Thụ tinh nhân tạo bằng phương pháp bơm tinh trùng

Thụ tinh nhân tạo bằng phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung (Intra-uterine insemination – IUI) là phương pháp điều trị vô sinh đầu tay và được áp dụng phổ biến nhất.

Nguyên tắc của IUI là làm giảm các tác động bất lợi của môi trường âm đạo và chất nhầy cổ tử cung lên tinh trùng; đồng thời đặt tinh trùng ở vị trí gần trứng nhất.

Cùng với sự phát triển của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, việc sử dụng tinh trùng đã qua lọc, rửa và kích hoạt đã trở thành tiêu chuẩn điều trị trong IUI từ những năm đầu thập kỷ 80. Kỹ thuật chuẩn bị tinh trùng (lọc, rửa, hoạt hóa) đã làm thay đổi bộ mặt của kỹ thuật IUI, giảm đáng kể tỉ lệ các biến chứng thường gặp (đau, co thắt tử cung, nhiễm trùng…), đồng thời tăng đáng kể tỉ lệ thụ thai.

CHỈ ĐỊNH

Do tính hiệu quả, giá thành thấp và kỹ thuật đơn giản, kỹ thuật IUI hiện được áp dụng rộng rãi cho nhiều chỉ định.

1. Bất thường phóng tinh: lỗ tiểu đóng thấp, chấn thương tủy sống, xuất tinh ngược dòng, bất lực do nguyên nhân thực thể hay tâm lý.

2. Yếu tố cổ tử cung: chất nhầy cổ tử cung không thuận lợi, ít chất nhầy cổ tử cung.

3. Vô sinh nam: tinh trùng ít, tinh trùng di động kém, tinh trùng dị dạng, phối hợp các bất thường trên.

4. Miễn dịch: kháng thể kháng tinh trùng ở nam giới (tự kháng thể) hoặc kháng thể kháng tinh trùng ở nữ giới ở cổ tử cung, trong huyết thanh.

5. Vô sinh không rõ nguyên nhân.

6. Lạc nội mạc tử cung: dạng nhẹ, vừa.

7. Rối loạn phóng noãn: sau khi điều trị gây phóng noãn, người ta phối hợp với IUI để tăng tỉ lệ thành công của chu kỳ điều trị.

8. Phối hợp nhiều bất thường trên.

Điều kiện để có thể thực hiện điều trị IUI gồm: người vợ có ít nhất 1 trong 2 vòi trứng thông và buồng trứng còn hoạt động và tinh dịch đồ chồng bình thường hoặc bất thường ở mức độ nhẹ và vừa. Mẫu tinh trùng sau rửa phải đạt tối thiểu 1 triệu tinh trùng di động/1ml.

KỸ THUẬT THỰC HIỆN

Kỹ thuật thực hiện IUI hiện nay thường bao gồm 3 bước: Kích thích buồng trứng – Chuẩn bị tinh trùng – Bơm tinh trùng.

A. KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG (Ovarian stimulation)

Tỉ lệ thành công của các chu kỳ điều trị IUI tăng rõ rệt nếu có kích thích buồng trứng. Khi kích thích buồng trứng, nếu đạt được nhiều nang noãn, khả năng thu tinh và có thai sẽ tăng. Mục đích của kích thích buồng trứng là tạo được sự phát triển của 3, tối đa là 4 nang noãn trưởng thành và chứa noãn có khả năng thụ tinh, đồng thời chuẩn bị nội mạc tử cung cho sự làm tổ của phôi. Nếu số nang noãn trưởng thành nhiều hơn 4, tỉ lệ đa thai thường cao.

Có thể sử dụng hầu hết các phác đồ kích thích buồng trứng các phác đồ có sử dụng hMG/FSH thường có tỉ lệ phóng noãn cao và số nang noãn nhiều hơn, dẫn đến tỉ lệ thành công cao hơn.

1. Các phác đồ có thể sử dụng

- CC

- CC hMG/FSH

- hMG/FSH

- GnRHa hMG/FSH (cực ngắn, ngắn, hoặc dài )

* CC: clomiphene citrate; hMG: human menopausal gonadotrophin; FSH: follicle stimulating hormone;

* GnRHa: gonadotrophin releasing hormone agonist

2. Cơ chế tác dụng

Ức chế estrogen: Clomiphene Citrate (hoặc Tamoxifen)

Các thuốc này, do cấu trúc tương tự estrogen, ức chế cạnh tranh các thụ thể estrogen, gây đáp ứng tăng tiết FSH, LH ở tuyến yên (chủ yếu FSH), kích thích quá trình sản sinh và phát triển các nang noãn.

- Gonadotrophin: hMG, FSH, hCG

hMG (FSH và LH tỉ lệ 1:1) và FSH kích thích quá trình sản sinh và phát triển các nang noãn.

hCG tác dụng sinh học tương tự LH, nhưng mạnh hơn và kéo dài hơn, có tác dụng làm chín các nang noãn trưởng thành và gây rụng trứng.

- GnRH, đồng vận GnRH (GnRH agonist)

Bơm GnRH phóng thích GnRH theo nhịp như sinh lý bình thường kích thích tuyến yên sản xuất FSH, LH

GnRH agonist (GnRHa) khi cho liên tục có 2 pha tác dụng: pha I (flare-up) kích thích tuyến yên tiết FSH, LH; pha II (flare-down) ức chế tuyến yên tiết FSH, LH.

Trong kích thích buồng trứng, GnRHa được sử dụng liên tục để làm tuyến yên giảm tiết LH, giảm các tác dụng bất lợi của LH nội sinh lên sự phát triển và trưởng thành của các nang noãn và noãn.

Kích thích buồng trứng được bắt đầu vào ngày thứ hai của chu kỳ kinh. Với các phác đồ có sử dụng GnRHa, ngày bắt đầu sử dụng thuốc thay đổi tùy phác đồ cực ngắn, ngắn, dài hoặc dài.

Theo dõi đáp ứng của buồng trứng được thực hiện bằng cách phối hợp siêu âm đầu dò âm đạo và xét nghiệm nội tiết (E2, LH huyết thanh). Cần siêu âm cơ bản đầu chu kỳ, trước kích thích, để làm cơ sở đánh giá sự phát triển nang noãn. Siêu âm theo dõi nang noãn thường được bắt đầu vào ngày 6-7 của chu kỳ, sau đó, có thể siêu âm lại khoảng 3 ngày/lần để đánh giá sự đáp ứng của buồng trứng và tăng giảm liều thuốc thích hợp.

Nang noãn thường được đánh giá là trưởng thành nếu kích thước trên siêu âm 18mm và E2 huyết thanh>350pg/ml/nang (có thể thay đổi tùy phác đồ kích thích). Nếu nang noãn được đánh giá là trưởng thành, ta cho hCG (liều 5.000 – 10.000 đv) tiêm bắp để kích thích sự phát triển của noãn và rụng trứng. Bệnh nhân sẽ được hẹn bơm tinh trùng vào buồng tử cung khoảng 36 giờ sau tiêm hCG.

B. CHUẨN BỊ TINH TRÙNG

Trong sinh lý thụ tinh bình thường, sau khi giao hợp, tinh dịch được phóng vào âm đạo. Những tinh trùng di động tốt, có thể thụ tinh trứng sẽ tự bị rơi qua lớp chất nhầy cổ tử cung để đi lên đường sinh dục phụ nữ. Kết quả của hiện tượng này là tinh trùng với khả năng di động tốt sẽ tự tách khỏi tinh dịch để tiếp tục đường đi vào tử cung và đi đến vòi trứng để thụ tinh trứng. Tinh dịch có chức năng trung hòa và bảo vệ tinh trùng khỏi môi trường acid của âm đạo. Nó còn có một phần chức năng ổn định và nuôi dưỡng tinh trùng. Tuy nhiên, tinh dịch có nhiều ảnh hưởng xấu lên tinh trùng sau khi được phóng vào âm đạo phụ nữ. Người ta thấy rằng tinh dịch có thể làm giảm sức sống của tinh trùng, giảm độ di động của tinh trùng và khả năng thụ tinh của tinh trùng.

Dựa trên cơ sở sinh lý đó, người ta áp dụng nhiều biện pháp để tách tinh trùng ra khỏi tinh dịch để sử dụng tinh trùng vào mục đích điều trị. Đây là cơ sở của các phương pháp chuẩn bị tinh trùng.

Lợi ích của các phương pháp chuẩn bị tinh trùng.

- Chọn được các tinh trùng bình thường, di động tốt cho các phương pháp điều trị.

- Loại được các tế bào chết, hầu hết các vi sinh vật và phần lớn các chất độc với tinh trùng.

- Loại được một phần lớn prostaglandins trong tinh dịch, tránh co thắt tử cung trong phương pháp IUI.

- Kích thích sự hoạt hóa đầu tinh trùng, tạo thuận lợi cho quá trình thụ tinh với trứng.

- Giảm đựơc phần lớn nguy cơ nhiễm trùng từ tinh dịch, do các phương pháp chuẩn bị tinh trùng hiện nay có thể phát hiện và loại được hầu hết các vi sinh vật có trong tinh dịch.

- Tránh được nguy cơ sốc phản vệ đôi khi xảy ra khi cho tinh dịch vào buồng tử cung.

- Giảm nguy cơ tạo kháng thể kháng tinh trùng ở người vợ khi cho quá nhiều tinh trùng chết vào buồng tử cung.

Do các ưu điểm vượt trội của nó so với phương pháp bơm tinh dịch tươi về mặt kỹ thuật, cũng như về mặt an toàn và y đức, hiện nay người ta chỉ áp dụng IUI với tinh trùng đã chuẩn bị. Các kỹ thuật chuẩn tinh trùng nói chung tương đối đơn giản, dễ thực hiện. Có nhiều phương pháp chuẩn bị tinh trùng đã được áp dụng. Hai phương pháp đạt hiệu quả cao và được áp dụng rộng rãi nhất hiện nay là phương pháp: bơi lên (swim-up) và phương pháp lọc sử dụng thang nồng độ ( Gradient ).

1. Phương pháp swim-up

a. Nguyên tắc:

Chỉ những tinh trùng di động tốt sẽ tự bơi lên trên, thoát khỏi lớp tinh dịch phía dưới.

b. Trang bị cần thiết:

- Môi trường cấy (EBSS hoặc Ham F 10)

- Ống nghiệm 5ml, 10ml tiệt trùng

- Pipette Pasteur

- Máy ly tâm

- Kính hiển vi

- Buồng đếm máu

- Tủ cấy CO2

- Tủ thao tác vô trùng

c. Cách tiến hành:

- Cho vào mỗi ống nghiệm (loại 14ml) 1,5ml môi trường cấy

- Cho 1ml tinh dịch đã ly giải thật nhẹ nhàng xuống dưới đáy lớp môi trường.

- Đặt ống nghiệm trong tủ cấy khoản 45′ – 60′

- Lấy khoảng 0,7 đến 1ml ở phần trên của cột môi trường, cho vào ống nghiệm loại 5ml

- Cho thêm 2ml môi trường mới vào ống nghiệm, trộn đều

- Đem ly tâm 1000 vòng/phút trong vòng 15 phút

- Hút bỏ lớp môi trường ở trên, chừa lại khoảng 0,4 – 0,5 ml

- Trộn đều, lấy 1 giọt cho vào buồng đếm kiểm tra

- Phần còn lại có thể sẵn sàng để thực hiện IUI

2. Phương pháp lọc với thang nồng độ ( Gradient )

a. Nguyên tắc:

Các dung môi percoll ở các nồng độ khác nhau có chức năng lọc, loại bỏ các tinh trùng chết, dị dạng, di động kém và các thành phẩn trong tinh dịch. Phần tinh trùng lọc được, rửa 2 lần với môi trừơng cấy để loại bớt percoll trong môi trường cấy

b. Trang bị cần thiết:

- Môi trường cấy (EBBS, HamF10 – 2 loại: 1X, 10X)

- Dung môi percoll hoặc các sản phẩm thay thế

- Ống nghiệm 5ml, 14ml tiệt trùng

- Pipette Pasteur

- Máy ly tâm

- Kính hiển vi

- Buồng đếm máu

- Tủ cấy CO2

- Tủ thao tác vô trùng

c. Thực hiện

- Pha các dung môi percoll đẳng trương 95% và 47,5%

- Cho 2 lớp dung môi percoll 95% và 47,5% vào ống nghiệm: mỗi lớp 1ml, lớp 95% ở dưới

- Cho khoảng 1,5ml tinh dịch lên trên 2 lớp percoll thật nhẹ nhàng

- Ly tâm 1500 vòng/ 1′ trong 15 phút

- Giữ lại 0,5ml ở đáy, cho vào ống nghiệm mới

- Pha với 2ml môi trường mới

- Ly tâm 1000 vòng/1′

- Hút bỏ lớp môi trường ở trên, chừa lại khoảng 0,3 – 0,4ml

- Trộn đều, lấy 1 giọt cho vào buồng đếm kiểm tra

- Phần còn lại có thể sẵn sàng để thực hiện IUI

Một số điều cần lưu ý

Tinh dịch thường được lấy khoảng 2 giờ trước khi thực hiện bơm tinh trùng. Thời gian kiêng xuất tinh từ 2 – 5 ngày trước khi lấy tinh dịch để điều trị. Tinh dịch phải được lấy bằng tay (thủ dâm) vào trong lọ sạch, tiệt trùng. Để giảm nguy cơ nhiễm trùng, người chồng thường được cho uống Doxycyclin 100mg, 2 viên/ngày, trong vòng 14 ngày, trước khi thực hiện IUI.

C. BƠM TINH TRÙNG VÀO BUỒNG TỬ CUNG

Tinh trùng sau khi chuẩn bị phải được giữ ấm và bơm vào buồng tử cung trong thời gian sớm nhất. Phải đảm bảo vô trùng để tránh nhiễm trùng đường sinh dục nữ.

Kỹ thuật thực hiện

- Người thực hiện kỹ thuật (có thể là bác sĩ hay nữ hộ sinh đã được huấn luyện) phải rửa tay, đội mũ, mamg mask, găng tiệt trùng

- Bệnh nhân nằm ở tư thế phụ khoa. Rửa âm hộ bằng nước muối sinh lý. Đặt mỏ vịt. Lau nhẹ cổ tử cung, âm đạo bằng nước muối sinh lý.

- Gắn catheter vào bơm tiêm 1ml, hút tinh trùng đã chuẩn bị vào catheter. Chú ý, thể tích bơm trung bình khoảng 0,3ml (không quá 0,5ml). Catheter được thật nhẹ nhàng qua cổ tử cung, vào buồng tử cung khoảng 5 – 6 cm. Trường hợp khó đưa catheter qua cổ tử cung, có thể sử dụng kềm pozzi để hỗ trợ. Tuy nhiên, kỹ thuật này sẽ gây xuất huyết ở cổ tử cung và kích thích tử cung, ảnh hượng nhiều đến tỉ lệ thành công. Sử dụng bơm tiêm, bơm từ từ tinh trùng trong catheter vào buồng tử cung. Từ từ rút catheter ra khỏi buồng tử cung.

- Cho bệnh nhân nằm nghỉ tại chỗ khoảng 15 – 30 phút trước khi đứng dậy ra về. Có thể cho bệnh nhân nằm ở tư thế mông cao để hạn chế sự chảy ngược tinh trùng ra âm đạo và tạo thuận lợi để dịch bơm vào chảy lên 2 vòi trứng.

Kỹ thuật bơm tinh trùng đóng vai trò quan trọng để đảm bảo tỉ lệ thành công. Nếu không thực hiện nhẹ nhàng, đúng kỹ thuật sẽ ảnh hưởng nhiều đến tỉ lệ có thai.

Chúng ta có thể thực hiện bơm tinh trùng 1 lần hoặc 2 lần sau khi tiêm hCG. Nếu bơm 1 lần, IUI được thực hiện vào khoảng 36 giờ sau tiêm hCG. Nếu bơm 2 lần, IUI được hiện vào thời điểm 25 và 48 giờ sau tiêm hCG. Nên theo dõi sự rụng trứng bằng siêu âm đầu do âm đạo trước và sau khi bơm tinh trùng.

Sau khi bơm tinh trùng khoảng 14 ngày, bệnh nhân được hẹn để làm xét nghiệm thử thai. Nếu xét nghiệm máu dương tính, bệnh nhân được hẹn trở lại 2 – 3 tuần sau để siêu âm xác định thai.

BIẾN CHỨNG

IUI là một kỹ thuật an toàn, ít biến chứng nhất trong các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Biến chứng của kỹ thuật IUI có thể là biến chứng của kích thích buồng trứng hoặc của kỹ thuật bơm tinh trùng. Các biến chứng có thể có:

- Hội chứng quá kích buồng trứng: tỉ lệ thay đổi tùy theo đối tượng bệnh nhân và phác đồ thuốc sử dụng.

- Đa thai: thường không quá 20%, nếu kích thích nhiều nang noãn trưởng thành.

- Nhiễm trùng: tỉ lệ nhiễm trùng thấp, thường do kỹ thuật chuẩn bị tinh trùng hoặc không đảm bảo vô trùng khi thực hiện kỹ thuật bơm tinh trùng.

- Sẩy thai: tỉ lệ sẩy thai ở các chu kỳ hỗ trợ sinh sản nói chung cao hơn bình thường

- Một số các biến chứng khác có thể gặp như: xuất huyết, đau bụng, viêm vòi trứng không nhiễm trùng, dị ứng…

KẾT QUẢ VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG

Tỉ lệ thành công thay đổi khoảng 10 – 40% mỗi chu kỳ. Bệnh nhân lớn tuổi, tỉ lệ có thai thấp hơn và tỉ lệ sẩy thai cao hơn. Nếu thực hiện đúng chỉ định và phương pháp, tỉ lệ có thai sau 6 lần điều trị có thể lên đến 80 – 90%.

Tỉ lệ thành công phụ thuộc vào việc thực hiện đúng kỹ thuật các bước cơ bản của IUI: (1) Kích thích buồng trứng, (2) Chuẩn bị tinh trùng, (3) Bơm tinh trùng. Để thực hiện đảm bảo đúng kỹ thuật các bước cơ bản đòi hỏi người thực hiện phải có nhiều kinh nghiệm, đôi khi đòi hỏi một “nghệ thuật” trong điều trị:

(1) Chọn lựa phác đồ kích thích buồng trứng, theo dõi đáp ứng, chọn thời điểm cho hCG

(2) Điều chỉnh các phương pháp chuẩn bị tinh trùng để tăng tối đa số tinh trùng có khả năng thụ tinh cao nhất

(3) Kỹ thuật bơm tinh trùng phải được thực hiện đúng thời điểm, thật nhẹ nhàng, hạn chế tối đa những tổn thương có thể có

Có thể thực hiện từ 4 đến 6 chu kỳ điều trị cho mỗi cặp vợ chồng, tùy chỉ định. Nếu vẫn không thành công, nên chuyển sang làm thụ tinh trong ống nghiệm.

KẾT LUẬN

Bơm tinh trùng vào buồng tử cung là một kỹ thuật tương đối đơn giản và ít nguy hiểm, hiệu quả điều trị tương đối cao nếu thực hiện đúng chỉ định và kỹ thuật. Đây là phương pháp điều trị hiếm muộn phổ biến, rẻ tiền và đạt hiệu quả điều trị khá cao hiện nay trên thế giới.

Ở Việt Nam, kỹ thuật này có thể được áp dụng rộng rãi đến các cơ sở điều trị Sản Phụ khoa ở tuyến tỉnh. Thực hiện bơm tinh trùng vào buồng tử cung đúng chỉ định và phương pháp có thể giải quyết được ít nhất là 50% nhu cầu điều trị hiếm muộn.

Theo Sihospital