Các phương pháp điều trị áp xe não

Áp xe não là sự tích tụ mủ trong nhu mô não, gây ra các triệu chứng như đau đầu, mệt mỏi, sốt, lú lẫn, nôn mửa, co giật, cổ cứng, thay đổi thị lực…

Không có phương pháp đơn thuần nào điều trị tốt nhất cho áp xe não. Điều trị áp xe não bao gồm phẫu thuật (chọc hút ổ áp xe, bóc vỏ bao áp xe) và điều trị kháng sinh kéo dài.

Chỉ định lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố như giai đoạn, kích thước, vị trí, tính chất của ổ áp xe.

1. Điều trị nội khoa áp xe não

Điều trị nội khoa áp xe não được chỉ định khi:

Giai đoạn viêm não (trước khi hình thành lớp bao hoàn chỉnh), thời gian triệu chứng nhỏ hơn 2 tuần (tương quan với tỷ lệ cao hơn của giai đoạn viêm não).

Tổn thương nhỏ: Đường kính là từ 0.8-2.5 cm.

Bệnh nhân có sự cải thiện lâm sàng rõ rệt trong tuần đầu tiên.

Các trường hợp cân nhắc điều trị nội khoa gồm:

Bệnh nhân không phù hợp với phẫu thuật.

Nhiều áp xe, đặc biệt với các ổ áp xe kích thước nhỏ.

Áp xe ở vị trí khó tiếp cận, ví dụ như thân não.

Viêm màng não, viêm màng não thất…

Các thuốc điều trị áp xe não bao gồm:

- Thuốc kháng sinh : Mọi bệnh nhân áp xe não đều cần sử dụng kháng sinh, thường dùng đường tiêm trong vòng từ 6-8 tuần, sau đó duy trì kháng sinh đường uống 4-8 tuần. Khi chưa xác định được vi khuẩn gây bệnh, đặc biệt nếu nghi ngờ do S. aureus thì dùng các kháng sinh như:

Vancomycin: Để điều trị tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA)

Ceftriaxone: Cephalosporin thế hệ 3; sử dụng cefepime nếu sau phẫu thuật.

Metronidazole

Thay thế cefepime metronidazole: Meropenem

Cần thay đổi kháng sinh một cách thích hợp khi có kết quả kháng sinh đồ.

- Glucocorticoids (steroids):Cần cẩn trọng khi sử dụng. Chỉ sử dụng khi có bằng chứng lâm sàng và hình ảnh về sự suy giảm ý thức do hiệu ứng khối. Thời gian dùng nên được rút ngắn tối đa.

Glucocorticoids có tác dụng giảm phù nề nhưng cũng có một số tác dụng không mong muốn như giảm khả năng hình thành vỏ bao xơ của áp xe, giảm sự thâm nhập của kháng sinh vào áp xe, gây ức chế miễn dịch toàn thân nên làm giảm kết quả điều trị, kéo dài thời gian điều trị.

- Thuốc chống động kinh : Được sử dụng khi bệnh nhân xuất hiện các cơn động kinh, có thể sử dụng để dự phòng cơn trong các trường hợp nhất định.

Điều trị được coi là đạt hiệu quả khi chụp cắt lớp vi tính (CLVT) thấy sự thay đổi trong các yếu tố sau:

Giảm của lớp viền sáng xung quanh tổn thương.

Giảm phù não xung quanh tổn thương

Giảm áp lực do tổn thương gây ra trên các cấu trúc xung quanh.

Giảm kích thước tổn thương

Áp xe não gây ra các triệu chứng như đau đầu, mệt mỏi, sốt, lú lẫn, nôn mửa, co giật, cổ cứng, thay đổi thị lực…

2. Phẫu thuật điều trị áp xe não

2.1 Phẫu thuật chọc hút ổ áp xe não

Chỉ định trong các trường hợp sau:

Áp xe não có đường kính lớn hơn 2cm.

Áp xe não không điều trị khỏi bằng phương pháp nội khoa đơn thuần.

Áp xe não không có dị vật.

Áp xe não ở mọi vị trí, áp xe não nhiều ổ.

Chỉ định chọc hút áp xe não rất rộng. Hầu hết áp xe não có thể điều trị bằng chọc hút. Nên chọc hút trong trường hợp áp xe nằm ở vùng chức năng, vùng thân não, đồi thị, vùng vận động, vùng ngôn ngữ, sát mạch máu lớn, áp xe tiểu não và những vùng nguy hiểm nếu mổ bóc bao áp xe sẽ để lại nhiều di chứng biến chứng cho bệnh nhân, hoặc một số bệnh nhân quá nặng, thể trạng kém, nhiều bệnh phối hợp sẽ rất nguy hiểm nếu gây mê khi mổ bóc bao áp xe.

Áp xe não nhiều ổ có thể chọc hút những ổ áp xe lớn, chọc hút nhiều lần. Áp xe não nhỏ và áp xe nằm gần vùng chức năng nên chọc hút với hướng dẫn của siêu âm trong mổ, định vị hay hệ thống dẫn đường thần kinh (neuronavigation).

Không nên chọc hút áp xe não do sán. Đối với áp xe não do sán phải mổ bóc bao áp xe. Chọc hút áp xe nên cân nhắc trong trường hợp áp xe có vỏ dày và áp xe não có dị vật trong bao.

Ngày nay, chọc hút ổ áp xe thường được hỗ trợ bởi hệ thống định vị thần kinh giúp xác định chính xác vị trí ổ áp xe (đặc biệt hữu ích với các ổ áp xe có kích thước nhỏ và nằm ở sâu), xác định được quỹ đạo đường tiến kim là ngắn nhất, tránh được các mạch máu thần kinh kinh, tránh làm tổn thương tổ chức não lành.

2.2. Phẫu thuật mổ bóc bao áp xe

Phẫu thuật bóc vỏ bao áp xe thường được thực hiện trong giai đoạn ‘mạn tính’. Áp xe được loại bỏ giống như bất kỳ khối u có vỏ bọc nào khác. Thời gian sử dụng kháng sinh có thể được rút ngắn xuống sau khi cắt bỏ hoàn toàn khối áp xe. Phương pháp này được khuyến nghị cho các áp xe liên quan đến dị vật và hầu hết các áp xe do nấm.

Trong thực hành lâm sàng, không có chống chỉ định cho phương pháp mổ bóc bao áp xe. Tuy nhiên, mổ bóc bao là phẫu thuật phức tạp, tổn thương nhiều tổ chức lành, phẫu thuật nặng nên tỷ lệ tai biến và biến chứng cao. Trước khi quyết định mổ bóc bao áp xe cần cân nhắc kỹ những trường hợp sau: Bệnh nhân già yếu, nhiều bệnh phối hợp, thể trạng kém, áp xe ở vùng chức năng.

3. Lưu ý khi điều trị áp xe não

Nên điều trị càng sớm càng tốt ngay sau khi chẩn đoán xác định là áp xe não. Mổ sớm sẽ tránh biến chứng nguy hiểm như tụt kẹt hạnh nhân tiểu não, tụt kẹt qua lỗ chẩm, áp xe vỡ vào não thất, áp xe vỡ vào khoang dưới nhện.

Mổ sớm khi bệnh nhân còn tỉnh sẽ giảm tỷ lệ tử vong vì khi bệnh nhân hôn mê, tỷ lệ tử vong cao gấp 10 lần. Chọc hút sẽ dễ dàng hơn ở giai đoạn sớm, khi vỏ áp xe mỏng. Vỏ áp xe dày hơn cũng là một khó khăn cho thủ thuật chọc hút.