Y khoa là khoa học của sự bất định và nghệ thuật của xác suất

“ Tai nạn chạy thận” xảy ra ở Bệnh viện Hòa Bình và sự việc bác sĩ khoan nhầm chân bệnh nhân mới xảy ra ở Bệnh viện Chợ Rẫy là những trường hợp đáng tiếc và khá hy hữu.

Trong thực tế, y khoa còn nhiều sai sót hơn những trường hợp như thế. Một nghịch lý là giới y tế tỏ ra rất tốt trong việc chữa trị bệnh cho người khác, nhưng lại không mấy hiệu quả khi chữa trị những sai sót của chính mình.

Y khoa = bất định

Nhìn từ ngoài và nhìn theo quan điểm của công chúng thì y khoa là một ngành nghề khoa học chính xác. Nhưng trong thực tế, y khoa là một ngành nghề đầy những bất định và rủi ro. Tình trạng bất định xuất phát từ một thực tế y khoa là một ngành nghề có 50% là nghệ thuật và 50% là khoa học. Bất định dẫn đến rủi ro và tai nạn. Nhưng vì công chúng nhìn y khoa như là một khoa học chính xác, nên thấy rất ngạc nhiên khi tai nạn xảy ra. Ở đây, tôi không biện minh cho những sai sót và tai nạn y khoa, mà chỉ muốn trình bày những thực tế mà công chúng và người ngoài ngành y cần biết.

Hành nghề thầy thuốc có một phần nghệ thuật. Nghệ thuật mang tính bất định. Nghệ thuật liên quan đến cảm nhận cá nhân của người thầy thuốc và những cảm nhận này rất khác nhau giữa những người thầy thuốc. Chẳng hạn như điều trị ung thư tiền liệt tuyến tùy thuộc vào bác sĩ mà bệnh nhân đến khám. Ở Mỹ, một nghiên cứu cho thấy 80% các bác sĩ niệu khuyên giải phẫu tuyến tiền liệt, nhưng 90% các bác sĩ ung thư và quang tuyến đề nghị điều trị bằng xạ trị. Có khi sinh mạng bệnh nhân tùy thuộc vào cảm nhận cá nhân của người thầy thuốc, mà cảm nhận cá nhân thì có khi sai.

Y khoa cũng là một ngành nghề khoa học. Đối với khoa học, có rất ít những chân lý y khoa vĩnh cửu hay những quy luật xác định như trong toán học. Thay vào đó là những kiến thức liên tục thay đổi theo thời gian. Chẩn đoán bệnh và diễn giải kết quả xét nghiệm là một vấn đề xác suất. William Osler, một “ông tổ” y học hiện đại, từng nói rằng: y khoa là một khoa học của sự bất định, và một nghệ thuật của xác suất. Một thuật điều trị được xem là chuẩn vàng hôm nay có thể sẽ trở thành nguy hiểm trong tương lai.

Do đó, dù là nghệ thuật tính hay khoa học tính, y khoa là một ngành nghề nhiều bất định và rủi ro. Trong bài diễn văn khai mạc năm học đầu tiên của sinh viên y khoa thuộc Đại học Yale, ông trưởng khoa y thường lặp đi lặp lại câu nói: “Những gì các giáo sư sắp dạy cho các anh chị có đến 50% là sai, nhưng khổ thay chúng tôi không biết 50% nào là đúng”!

Sai sót y khoa

Bất định dẫn đến sai sót, và y khoa có rất nhiều sai sót. Trong cái thế giới hỗn độn của bệnh viện, và trong môi trường bất định như vừa trình bày, những sai sót xảy ra ở bệnh viện là điều khó tránh khỏi.

Viện Y khoa Mỹ (Institute of Medicine) định nghĩa sai sót y khoa là “thất bại trong việc thực hiện một việc làm (không theo như ý định được vạch ra lúc ban đầu), hay sai lầm trong lúc lên kế hoạch hành động để hoàn tất một mục tiêu”. Sai sót xảy ra trong khi hoạch định và trong lúc thực thi một kế hoạch hành động. Những sai sót này có thể tóm lược và phân loại trong bảng 1 dưới đây.

Chẳng hạn như sự cố do phản ứng của thuốc, truyền dịch không đúng, tổn thương do giải phẫu gây ra, và giải phẫu sai vị trí, tự tử, những tổn thương hay tử vong do sự kiềm chế quá đáng trong khi thực hiện một ca mổ, té, bỏng, điều trị sai bệnh nhân vì lầm tên họ… được xem là sai sót y khoa.

Trong những sai sót y khoa đó, có sai sót về lầm bệnh nhân và phẫu thuật sai vị trí. Thuật ngữ tiếng Anh đề cập đến những sai sót này là Wrong-Site Surgery (WSS). Sai sót WSS bao gồm mổ sai tay, chân (ví dụ: đau chân phải, mổ chân trái) và… sai bệnh nhân (như trường hợp ở Bệnh viện Chợ Rẫy).

“Sự cố” mổ nhầm ở Bệnh viện Chợ Rẫy là một trường hợp sai sót hy hữu, nhưng đã từng được ghi nhận trước đây trong y văn thế giới. Năm 1995, ông Willie King, 65 tuổi, được nhập viện thuộc trường Đại học Tampa (bang Florida, Mỹ) để giải phẫu chân trái; nhưng các bác sĩ đã cắt nhầm chân phải của ông. Ông King trở thành tàn tật suốt đời. Năm 2000, Dana Carvey là một danh hài người Mỹ bị thay nhầm động mạch, và người nghệ sĩ danh tiếng này phải một lần nữa trải qua một cuộc giải phẫu khẩn cấp để cứu mạng.

Sai sót WSS rất hiếm và được xếp vào nhóm “sai sót không thể chấp nhận được”. Theo một nghiên cứu ở Mỹ, tỷ lệ sai sót WSS là khoảng 1 trên 113.000 ca phẫu thuật, tức là khá hiếm. Đa số những sai sót WSS này thường xảy ra ở bác sĩ chấn thương chỉnh hình. Một nghiên cứu ước tính rằng trong sự nghiệp 35 năm phẫu thuật viên, một bác sĩ chấn thương chỉnh hình có xác suất sai sót WSS khoảng 25%.

Có lẽ công chúng rất ngạc nhiên về những sai sót WSS. Công chúng hầu như ai cũng có thể nhận dạng tay trái và tay phải, chân trái và chân phải, nhưng tại sao bác sĩ không nhận ra. Lý do chính là vị trí trái, phải tùy thuộc vào nơi bác sĩ đứng. Sai sót WSS do đó có thể xảy ra và có thể hiểu được.

Nguyên nhân của WSS thì nhiều, nhưng tựu trung lại là hai nguyên nhân chính: thiếu kiểm tra danh tính bệnh nhân trước khi phẫu thuật và không đánh dấu cụ thể vị trí mổ. Thông thường, khi bệnh nhân lên bàn mổ, y tá hay bác sĩ phụ tá đã kiểm tra danh tính và đã đánh dấu vị trí mổ, nhưng trong vài trường hợp, do áp lực thời gian và khẩn cấp, nên sai sót WSS xảy ra.

Hệ quả của sai sót y khoa

Hệ quả nghiêm trọng nhất là tử vong. Có những sai sót dẫn đến hàng vạn cái chết oan. Vào thập niên 1980, một nhóm thực hiện một nghiên cứu hết sức đặc thù để ước tính có bao nhiêu sai sót y khoa ở Mỹ. Kết quả nghiên cứu trên 51 bệnh viện cho thấy khoảng 3,7% bệnh nhân là nạn nhân của các sai sót y khoa và trong số này, gần một phần ba là do cẩu thả, sơ suất trong khi điều trị và 70% là do lỗi lầm của các nhân viên y tế (bác sĩ, dược sĩ, y tá…). Các tác giả ước tính rằng ở Mỹ hàng năm có khoảng 100.000 người bệnh chết vì lỗi lầm của bác sĩ và nhân viên y tế. Đây là nguyên nhân gây ra nhiều cái chết cho người Mỹ nhất.

Vào thập niên 1990, một nghiên cứu ở Úc (nơi rất tự hào về an toàn y khoa) làm kinh ngạc giới y tế. Kết quả nghiên cứu cho thấy khoảng 8% bệnh nhân nằm viện trải qua ít nhất là một sai sót y khoa, tức còn cao hơn Mỹ! Các nhà nghiên cứu còn ước tính rằng mỗi năm có khoảng 18.000 người Úc bị thiệt mạng và 50.000 người bị thương tật vĩnh viễn do những lỗi lầm trong bệnh viện gây ra.

Ở Việt Nam, chưa có những nghiên cứu tương tự để biết quy mô của vấn đề. Tuy nhiên, nếu chấp nhận tỷ lệ tai nạn 7% (tần số trung bình ở Mỹ, Úc, Canada và châu Âu), với tổng số bệnh nhân điều trị nội trú 7.050.000 người, chúng ta có thể ước tính con số bệnh nhân trải qua “tai nạn” y khoa hàng năm là rất lớn. Và, vẫn theo kinh nghiệm ở Mỹ (khoảng 14% “tai nạn” y khoa dẫn đến tử vong) thì số bệnh nhân bị “chết oan” hàng năm có thể lên đến hàng chục ngàn.

Phòng ngừa từ hệ thống

Một trong những nghịch lý trong y học ngày nay là y khoa rất tốt trong việc điều trị bệnh nhân, nhưng lại rất kém trong việc “điều trị” sai sót của mình! Trong các trường y, sinh viên thường được dạy không được nhầm lẫn vì giới y khoa phương Tây cho rằng nhầm lẫn là tội lỗi. Điều này cũng có nghĩa là người thầy thuốc không muốn, hay không có can đảm, nói về nhầm lẫn của mình hay đồng nghiệp, bởi vì nó quá đau lòng. Đó là một quan niệm rất ư là thụ động, sai lầm, và có khi nguy hiểm.

Theo quan điểm mới, sai sót y khoa là một hệ quả (thay vì nguyên nhân), xuất phát không hẳn hoàn toàn từ con người mà là từ hệ thống tổ chức. Vì thế, theo quan điểm này, khó mà thay đổi điều kiện con người (tức biến con người thành một cái máy) nên cách giảm lỗi lầm hữu hiệu nhất là thay đổi guồng máy tổ chức. Và do đó, để thay đổi hệ thống chăm sóc sức khỏe, thay vì chú trọng vào việc tìm lỗi từ cá nhân, các nhà nghiên cứu lâm sàng đang tìm cách sửa đổi lề lối tổ chức và vận hành của các bộ phận có quan hệ tới việc chăm sóc, điều trị bệnh nhân, nhất là với bệnh nặng và khẩn cấp.

Trong những trường hợp khẩn cấp, kinh nghiệm cho thấy những dấu hiệu lâm sàng quan trọng có liên hệ đến tính mạng bệnh nhân như sự suy yếu của hệ thống hô hấp, tuần hoàn có khi bị bỏ lơ, suy diễn sai, hay không được quản lý tới nơi tới chốn bởi bác sĩ và y tá. Điều này nói lên sự thiếu nhịp nhàng, thiếu tổ chức trong các bệnh viện, mà đặc biệt là ở các khu cấp cứu.

Hệ thống y tế, cũng giống như bất cứ hệ thống nào khác, chỉ an toàn khi nào sai sót được ghi nhận như là một điều không thể tránh khỏi. Vì vậy, nó phải được tổ chức sao cho tối thiểu hóa sai sót và hệ quả, thay vì tập trung vào đổ lỗi cho cá nhân người thầy thuốc hay đi tìm những câu trả lời cho những câu hỏi sai.

Học từ… hàng không dân dụng

Phòng ngừa sai sót trong y khoa có thể học từ quy trình an toàn của hàng không dân dụng. Mỗi chuyến bay đều có thể xem như là một ca phẫu thuật mà ưu tiên quan trọng nhất là an toàn của hành khách tương đương với an toàn cho bệnh nhân. Để đảm bảo an toàn cho mỗi chuyến bay, hàng loạt kiểm tra trước khi bay được thực hiện bởi chuyên viên kỹ thuật và phi công.

Hàng loạt các thông số liên quan đến “A-check”, “B-check”, “C-check” và “D-check” được báo cáo cho phi hành đoàn để đánh giá chuyến bay có đủ độ an toàn… Phi công và tiếp viên làm việc nhịp nhàng như là một đội đảm bảo an toàn cho khách, và điều này không khác gì bác sĩ và y tá trong mỗi ca phẫu thuật.

Các chuyên gia lâm sàng khuyến cáo giới phẫu thuật nên học từ quy trình an toàn của hàng không và cẩm nang của Tổ chức Y tế thế giới là nơi bắt đầu lý tưởng.

Tổ chức Y tế thế giới cũng phát hành một cẩm nang hướng dẫn về quy trình trước và sau phẫu thuật để giảm tai nạn y khoa, gọi là “Surgical Safety Checklist and Implementation Manual”. Tuy nhiên, cuốn cẩm nang này vẫn chưa được áp dụng trong tất cả các bệnh viện ở Việt Nam.

Y khoa là một ngành nghề bất định. Sai sót y khoa sẽ xảy ra. Nhưng với cách tiếp cận hệ thống, bệnh viện có thể giảm những sai sót như WSS trong tương lai. Nếu quy trình của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) được áp dụng thì có lẽ trường hợp hy hữu ở Bệnh viện Chợ Rẫy và Hòa Bình có thể đã không xảy ra.

Hệ thống y tế, cũng giống như bất cứ hệ thống nào khác, chỉ an toàn khi nào sai sót được ghi nhận như là một điều không thể tránh khỏi.

Vì vậy, nó phải được tổ chức sao cho tối thiểu hóa sai sót và hệ quả, thay vì tập trung vào đổ lỗi cho cá nhân người thầy thuốc hay đi tìm những câu trả lời cho những câu hỏi sai.

Những loại sai sót y khoa phổ biến

Chẩn đoán

Chẩn đoán sai sót hay chậm trễ.

Không sử dụng các xét nghiệm được chỉ định.

Xét nghiệm không thích hợp.

Thiếu hành động thích hợp khi có kết quả xét nghiệm.

Điều trị

Sai sót trong việc thực hiện một thuật điều trị hay giải phẫu.

Điều trị hay giải phẫu sai bệnh nhân.

Phẫu thuật sai vị trí.

Sai sót trong việc cho uống thuốc.

Sai sót về liều lượng thuốc.

Chậm trễ trong việc điều trị.

Phòng ngừa

Không tiến hành can thiệp để phòng ngừa bệnh.

Thiếu theo dõi bệnh nhân hay theo dõi không đầy đủ.

Các sai sót khác

Cung cấp thông tin sai cho bệnh nhân.

Thiết bị sử dụng bị hư hỏng và ảnh hưởng đến bệnh.

Sai sót mang tính hệ thống.

GS. Nguyễn Văn Tuấn

Theo thesaigontimes