Siết chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Được giao một khoản tiề.n khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong năm, nhưng 6 tháng đầu năm, các bệnh viện tại TP.HCM đã chi “quá tay”, nguy cơ sẽ phải siết chi trong những tháng còn lại.
Bệnh nhân khám chữa bệnh tại Phòng khám đa khoa Tân Quy thuộc Bệnh viện H.Củ Chi, TP.HCM . Ảnh: Duy Tính
Năm 2019 là năm đầu tiên các tỉnh, thành được Chính phủ giao nguồn kinh phí hoạt động khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) để phân bổ về cho các bệnh viện (BV), dựa trên chi phí thanh toán BHYT năm 2018.
Tuy nhiên, 6 tháng đầu năm 2019 đã có hàng loạt BV vượt chi, có nơi đã chi đến gần 80% so với dự toán được giao cho cả năm. Câu hỏi đặt ra, vậy 6 tháng cuối năm các BV sẽ tính toán như thế nào, có tiện tặn trong chi KCB BHYT, người bệnh có thiệt thòi?
Vượt chi quá nhiều
Theo Sở Y tế và Bảo hiểm xã hội (BHXH) TP.HCM, năm 2019, TP được Chính phủ giao dự toán 18.190 tỉ đồng để chi cho hoạt động KCB BHYT, trong đó dành 4% cho phát triển đối tượng, còn lại phân bổ về cho các BV. Dự toán này là giao tạm thời.
Các bệnh viện tiếp nhận điều trị ổn định cần chuyển về tuyến bệnh nhân đăng ký BHYT để tránh vỡ quỹ BHYT . Ảnh: Duy Tính
Tuy nhiên, theo thống kê, 6 tháng đầu năm chi phí KCB tại TP tăng đột biến so với cùng kỳ năm 2018. BV tuyến TP như: Viện Tim vượt 10%, BV Hùng Vương vượt 7%, An Bình vượt 7%, Chấn thương chỉnh hình vượt 6%, BV Điều dưỡng phục hồi chức năng vượt 2,4%… BV quận, huyện vượt cao nhất là BV H.Củ Chi vượt 26%, BV H.Bình Chánh vượt 14%, Q.2 vượt 11%…
BV tư, có BV đa khoa Tâm Trí (Q.12) vượt cao nhất, được giao dự toán 13 tỉ đồng cho cả năm, nhưng mới 6 tháng đầu năm nay đã đề nghị thanh toán 17 tỉ đồng. Đứng nhì là BV đa khoa Tân Hưng (Q.7) được giao dự toán cả năm 1,95 tỉ đồng, nhưng giờ đã lên 2,1 tỉ đồng.
Theo BHXH TP, hiện số tiề.n trên vẫn là con số trên hệ thống đề nghị thanh toán của các BV, BHXH chưa giám định lại.
Nguyên nhân các BV xài tiề.n “lố” so với mức được giao, được ngành y tế và BHXH TP giải thích là: do các BV tự chủ tài chính nên tăng cường chỉ định dịch vụ, thu; do tăng viện phí theo Thông 39 của Bộ Y tế thực hiện từ đầu năm 2019; ngoài ra, có 19 đơn vị y tế tư nhân xuống hạng 3 nên chi phí tăng cao do được thông tuyến, lôi kéo bệnh nhân (BN) các nơi khác đến.
“Riêng BV đa khoa Tâm Trí từ hạng 2 xuống hạng 3 nên ra các tỉnh “gom” BN. Đã có BHXH, công an các tỉnh đến TP làm việc về vấn đề này. Do vậy, BHXH VN yêu cầu tạm “treo” thanh toán của BV này lại”, một nguồn tin của PV Thanh Niên cho hay.
Video đang HOT
Theo đại diện BHXH TP, con số trên chỉ là tạm giao, nếu đến cuối năm BV nào thừa sẽ bổ sung cho BV thiếu. Nếu thiếu tiề.n bổ sung thì ngành y tế và BHXH sẽ trình UBND TP để nơi này trình Hội đồng quản lý quỹ BHYT T.Ư, để trình Thủ tướng quyết định.
Có đẩy bệnh nhân BHYT sang làm dịch vụ ?
BV chỉ còn cách rút ngắn thời gian điều trị và sử dụng thuố.c không quá mắc tiề.n cho bệnh nhân. Bởi nếu để vượt dự toán thì phải giải trình rất khó khăn!
BS Nguyễn Hoài Nam, Giám đốc BV Điều dưỡng phục hồi chức năng
Các ý kiến lo ngại, khi các BV đã chi quá lố cho 6 tháng đầu năm thì nguy cơ sẽ xảy ra 2 vấn đề: BV sẽ chuyển BN qua các BV khác; thứ 2 là đẩy BN BHYT qua làm dịch vụ hoặc “cắt xén” bớt quyền lợi của BN.
Bác sĩ (BS) Nguyễn Hoài Nam, Giám đốc BV Điều dưỡng phục hồi chức năng, cho biết: năm 2018, BHYT thanh toán cho BV 50 tỉ đồng, nhưng năm nay dự toán chỉ giao 47 tỉ đồng. Trong 6 tháng đầu năm 2019, BV vượt chi 2,4%. BV đang quá tải, BN ở đây 80% có BHYT, đa số là bệnh nặng, phải nằm dài ngày. Giải pháp sắp tới, theo BS Nam là “BV chỉ còn cách rút ngắn thời gian điều trị và sử dụng thuố.c không quá mắc tiề.n cho BN”.
BS Hồ Hải Trường Giang, Giám đốc BV H.Củ Chi, cho biết năm 2019 BV được cấp dự toán 72 tỉ đồng, nhưng 6 tháng qua đã xài đến 60 tỉ đồng, 6 tháng còn lại chỉ còn 12 tỉ đồng. Nguyên nhân chi tăng là do tăng BN tự đến; BV còn triển khai mổ cột sống, mổ mắt, niệu… “BV sẽ khắc phục, không lạm dụng thuố.c, lạm dụng cận lâm sàng. Hiện đang làm giải trình xin cấp kinh phí bổ sung”, BS Giang nói.
Lãnh đạo BV đa khoa Tâm Trí cho biết do BV được thông tuyến từ tháng 4.2019 (BV từ hạng 2 xuống hạng 3 nên được thông tuyến huyện toàn quốc), nên BN biết đến nhiều so với năm 2018, dẫn đến vượt chi. BV đang làm giải trình cho BHXH TP về tăng chi để BHXH xem xét.
Trả lời câu hỏi “Vậy từ đây đến cuối năm BV sẽ không nhận hoặc đẩy BN BHYT sang khám dịch vụ?”, lãnh đạo BV Tâm Trí khẳng định “không thể thực hiện như vậy được. BN có BHYT thì phải được hưởng quyền lợi và BV sẽ không từ chối bệnh nhân BHYT hay không thanh toán BHYT cho BN, nếu làm vậy BN sẽ kiện BV. BV sẽ xem lại quy trình KCB…”.
Các BV phải “tiết kiệm” cho thuố.c, chỉ định
Trước thực trạng trên, BHXH TP.HCM đã có thông báo cho Sở Y tế TP để chấn chỉnh các BV xem lại quản lý; đề nghị các BV chi tiêu tiết kiệm; không thực hiện cận lâm sàng, cho thuố.c “bao vây”; không tăng cường chỉ định…
Theo Sở Y tế TP, năm nay các BV phải tự cân đối, các trường hợp không đáng điều trị tuyến trên thì sau khi điều trị ổn định chuyển về tuyến dưới, chuyển về BV vệ tinh. Từ đây đến cuối năm, các BV sẽ làm chặt chẽ hơn. “Ngành y tế và BHXH TP thống nhất là các BV không được từ chối BN, nhưng phải điều trị hợp lý, chỉ định và cho thuố.c hợp lý hơn”, một lãnh đạo Sở Y tế TP nói.
PGS-TS Tăng Chí Thượng, Phó giám đốc Sở Y tế TP, đã chỉ đạo các BV rà soát chi phí KCB 6 tháng đầu năm 2019 để có phương án điều tiết chi phí KCB BHYT 6 tháng cuối năm; giảm thiểu tối đa việc vượt dự toán chi BHYT năm 2019. Sở Y tế yêu cầu các BV củng cố nhân sự chuyên trách tổ BHYT, phân công trách nhiệm cụ thể cho từng thành viên tổ. Hằng tháng tổ này phải báo cáo tình hình vượt dự toán cho giám đốc BV.
Theo Thanhnien
Rắc rối chuyển tuyến điều trị
Bệnh viện phàn nàn bệnh nhân 'đòi' chuyển lên tuyến trên không hợp lý trong khi bệnh nhân 'tố' bị bệnh viện gây khó.
Bệnh nhân khám, chữa bệnh BHYT chuyển viện đúng yêu cầu chuyên môn được hưởng 100% quyền lợi
ẢNH: LIÊN CHÂU
Bệnh viện bị "tố" gây khó
Chị Minh Phương (ngụ Hà Nội), con gái của một bệnh nhân chạy thận nhân tạo tại một bệnh viện (BV) tuyến T.Ư, phản ánh: Trước đây, ba của chị có chạy thận tại một BV khác trên địa bàn Hà Nội và hay bị hiện tượng buốt, rét trong nên cảm giác rất hoang mang, mệt mỏi. Gia đình tự ý dừng cho ông chạy thận tại nơi có BHYT và đưa ông sang BV Hữu nghị Việt Đức, BV Bạch Mai xin chạy thận dịch vụ.
Tại đây, sức khỏe của ba chị Phương được cải thiện nhưng phải tự chi trả viện phí, về lâu dài rất tốn kém. Do đó, gia đình về lại BV đăng ký BHYT xin chuyển viện đến BV tuyến T.Ư gần nhà, thuận tiện hơn cho việc điều trị.
"BV nơi ba tôi đăng ký BHYT không chấp nhận chuyển viện do đơn vị này đủ điều kiện chạy thận nhân tạo. Sau này, gia đình trình bày mãi thì BV nơi ba tôi có BHYT cũng chấp nhận cho chuyển BHYT chạy thận tạm thời trong năm đó, và chỉ với chuyên khoa thận nhân tạo", chị Phương cho hay.
Chia sẻ về tình huống trên, Th.S-BS Trần Thị Nhị Hà, Phó giám đốc Sở Y tế Hà Nội, cho biết theo các quy định hiện hành, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KCB) chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi: bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị; danh mục kỹ thuật của cơ sở KCB đã được cơ quan nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị; danh mục kỹ thuật của cơ sở KCB đã được cơ quan có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, đơn vị đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị. Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở KCB tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở KCB tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn. Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến.
Bệnh nhân có quyền được cấp cứu ở mọi tuyến và sau cấp cứu có quyền được chuyển viện theo đúng tuyến hoặc theo yêu cầu. Trong ảnh: Bệnh nhân đang được cấp cứu tại BV Nhân dân Gia Định . ẢNH: DUY TÍNH
"Bệnh nhân sẽ không gặp khó khăn khi phải chuyển tuyến nếu đúng yêu cầu chuyên môn. Nhưng trong thực tế, không ít bệnh nhân và người nhà đòi hỏi chuyển ngay tuyến cao hơn (như chuyển tuyến T.Ư), trong khi năng lực của các tuyến vẫn giải quyết được. Đây là tình huống chuyển tuyến không đúng quy định và quyền lợi thanh toán BHYT của bệnh nhân sẽ không được hưởng tối đa", BS Hà phân tích.
BS Hà lưu ý thêm, không chỉ tuyến dưới chuyển bệnh nhân nặng lên tuyến trên mà cơ sở KCB cũng cần thực hiện chuyển bệnh nhân từ tuyến trên về tuyến dưới khi ca bệnh đã được điều trị qua giai đoạn cấp cứu; tình trạng bệnh thuyên giảm có thể tiếp tục điều trị ở tuyến dưới. Tuy nhiên, chính BV tuyến trên cũng có thể gặp khó khi chuyển người bệnh về tuyến dưới vì rất nhiều trường hợp cả người bệnh và người nhà không đồng ý trong khi tình trạng sức khỏe đã cho phép.
Việc chuyển viện đúng tuyến, đúng chuyên môn, đúng quy định là đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân . ẢNH: DUY TÍNH
Bệnh nhân gây áp lực
Giải thích thêm về các điều kiện chuyển viện tuyến trên, BS Nguyễn Khắc Vui, Phó giám đốc BV đa khoa Sài Gòn, cho biết nếu BV không thực hiện được chuyên môn kỹ thuật cho bệnh nhân thì đương nhiên chuyển viện.
"Tuy nhiên, có một số trường hợp BV gặp khó khăn vì bệnh nhân đang điều trị xin chuyển đến các BV có thương hiệu, như: BV Chợ Rẫy, BV Đại học Y Dược... Thậm chí một số trường hợp bệnh nhân hoặc thân nhân lớn tiếng với nhân viên y tế vì không làm theo yêu cầu của họ", BS Vui cho biết.
BS Trần Văn Khanh, Giám đốc BV Q.2, chia sẻ: Tại BV Q.2, có một số trường hợp bệnh nhân đang điều trị đúng tuyến nhưng đòi chuyển viện và BV vẫn chuyển nhưng BV tư vấn kỹ lưỡng về khả năng chuyên môn của BV. Có nhiều trường hợp bệnh nhân mua BHYT tại BV Q.2 nhưng có người quen làm ở BV tuyến trên nên đến BV tuyến trên điều trị. Sau đó, bệnh nhân được hướng dẫn về BV Q.2 làm giấy chuyển viện để hưởng BHYT gây khó khăn cho tuyến dưới vì giải quyết chuyện đã rồi.
"Nếu ký giấy chuyển viện thì BV không biết được diễn tiến bệnh tật... Nếu BV không làm thủ tục thì bị bệnh nhân phàn nàn gây khó dễ", BS Khanh nói.
Trong khi đó, BS Hồ Hải Trường Giang, Giám đốc BV H.Củ Chi, cho rằng Sở Y tế đã duyệt chuyên môn kỹ thuật, thuố.c cho BV làm những kỹ thuật vượt tuyến, vì vậy không có lý do gì chuyển viện đối với những bệnh mà BV làm được. Nếu bệnh nhân cương quyết thì BV ghi theo yêu cầu và tất nhiên bệnh nhân không được hưởng BHYT.
Ý kiến
BV có năng lực chữa đúng bệnh nào thì chữa cho bệnh nhân, còn người dân cương quyết đi thì vẫn phải chuyển viện nhưng ghi "Chuyển viện theo yêu cầu" và đương nhiên bệnh nhân không được hưởng BHYT. Các BV đã được thẩm định, phê duyệt các kỹ thuật điều trị nên có trách nhiệm chẩn đoán, điều trị cho bệnh nhân. Khi gặp bệnh quá khả năng, phát sinh trong quá trình điều trị thì BV phải chuyển viện. Người dân cần phải tin tưởng BV.
PGS-TS Tăng Chí Thượng (Phó giám đốc Sở Y tế TP.HCM)
Để giảm tình trạng bệnh nhân "đòi" chuyển tuyến, phía BV phải nâng cao trách nhiệm năng lực chuyên môn, liên tục cải tiến các quy trình KCB và áp dụng các kỹ thuật mới trong khám bệnh, điều trị bệnh, phê duyệt danh mục kỹ thuật thực hiện tại đơn vị để đáp ứng nhu cầu KCB BHYT của nhân dân; tạo điều kiện tốt nhất cho người bệnh để đảm bảo chất lượng phục vụ; cung cấp các dịch vụ y tế tốt nhất tại các cơ sở KCB đồng thời giảm tỷ lệ chuyển tuyến, rút ngắn quá trình điều trị của người bệnh.
Th.S-BS Trần Thị Nhị Hà (Phó giám đốc Sở Y tế Hà Nội)
Thế nào là khám đúng tuyến, sai tuyến ?
Theo BHXH TP.HCM, có các trường hợp KCB đúng tuyến, như: đến KCB đúng với đăng ký KCB BHYT ban đầu ghi trên thẻ; cấp cứu; người có thẻ BHYT đăng ký KCB tại tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, BV tuyến huyện đến KCB tại các cơ sở này trong cùng địa bàn tỉnh; sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở hoặc chuyển đến cơ sở KCB khác theo yêu cầu chuyên môn hoặc chuyển về nơi đăng ký KCB ban đầu; chuyển tuyến chuyên môn bao gồm cả trường hợp đăng ký KCB tại cơ sở KCB tuyến xã chuyển đến BV huyện, các BV huyện đã được xếp hạng 1, 2 và BV y học cổ truyền tỉnh (trường hợp BV huyện không có khoa y học cổ truyền); tự đi KCB không đúng tuyến, sau đó được cơ sở tiếp nhận chuyển tuyến trong 3 trường hợp sau: cấp cứu, đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn, tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB; khám lại; trường hợp người tham gia BHYT đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác.
Có 3 trường hợp được xem là không đúng tuyến gồm: tự đi đến KCB tại BV tuyến tỉnh, T.Ư; trường hợp thứ hai được áp dụng theo khoản 3, điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của luật BHYT (trừ cấp cứu, đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn, tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB); trường hợp thứ ba là KCB tại BV tuyến huyện của tỉnh khác.
Theo Thnahnien