Ngăn chặn tình trạng thu gom người bệnh BHYT không đúng quy định

Qua phân tích dữ liệu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) trên Hệ thống thông tin giám định BHYT và báo cáo của BHXH một số tỉnh, thành, BHXH Việt Nam cho biết nhiều tỉnh có số chi KCB BHYT tăng cao so với dự toán Thủ tướng Chính phủ giao.

Trong đó, một số nhóm chi phí KCB bình quân/1 lượt KCB tăng mạnh so với năm 2018 như xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, tiền ngày giường… Cụ thể là tình trạng thanh toán trùng giữa hai cơ sở KCB: giờ khám bệnh tại cơ sở KCB sau chỉ sau giờ kết thúc đợt KCB tại cơ sở KCB trước ít phút; lợi dụng chính sách thông tuyến khám chữa bệnh BHYT để thu gom người bệnh dưới danh nghĩa khám chữa bệnh từ thiện, nhân đạo; đấu thầu, mua sắm, lựa chọn sử dụng thuốc, vật tư y tế giá cao so với giá bình quân của các tỉnh lân cận…

Để đảm bảo việc ký hợp đồng và thanh toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định hiện hành, đảm bảo sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT tiết kiệm, hiệu quả, giảm chi từ tiền túi người bệnh, đảm bảo thực hiện dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao, BHXH Việt Nam đã yêu cầu BHXH các tỉnh tập trung giải quyết những tồn tại nêu trên.

Đồng thời, xác định rõ các nguyên nhân cụ thể gây gia tăng chi phí bất thường, tổ chức làm việc với các cơ sở KCB có chi phí KCB BHYT gia tăng bất thường, đề nghị cơ sở KCB điều chỉnh về chỉ tiêu hợp lý, đồng thời theo dõi, giám sát đảm bảo chuyển biến thực chất của cơ sở KCB.

Người dân làm thủ tục khám chữa bệnh BHYT

Định kỳ hàng tháng hoặc đột xuất có văn bản báo cáo và xin ý kiến Tỉnh ủy, UBND tỉnh và thông báo với Sở Y tế về tình hình sử dụng nguồn dự toán Chính phủ giao, trong đó có đánh giá, chỉ rõ các các cơ sở KCB có tình trạng gia tăng chi phí bất thường, tăng chỉ định vào điều trị nội trú, có ngày điều trị nội trú kéo dài không hợp lý; có tình trạng thu gom người bệnh, lập khống hồ sơ thanh toán; giá thuốc, vật tư y tế(VTYT) đấu thầu quá cao so với địa phương khác cùng thời điểm…

Tăng cường công tác giám định BHYT, đánh giá, phát hiện các sai sót, các chi phí KCB BHYT bất thường, từ chối thanh toán các trường hợp đề nghị không đúng quy định: dịch vụ kỹ thuật (DVKT) chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt, DVKT thực hiện không đúng quy trình kỹ thuật, tách DVKT để thanh toán, chênh lệch giá thuốc, VTYT so với giá trúng thầu trung bình đã được BHXH Việt Nam đăng tải …

Đối với các trường hợp tách đợt KCB hàng tháng đối với các bệnh mãn tính, điều trị dài ngày như: Tiểu đường, tăng huyết áp…, BHXH các tỉnh đề nghị cơ sở KCB thực hiện việc khám bệnh, kê đơn thuốc tối đa 30 ngày/1 đợt theo đúng quy định, tạo thuận lợi cho người bệnh không phải đi KCB nhiều lần.

Đối với các cơ sở KCB BHYT có hiện tượng gia tăng chi phí bất thường, nhiều người bệnh có cùng địa chỉ (xã, huyện) đến KCB cùng ngày, BHXH tỉnh bố trí giám định viên thường trực để kịp thời phát hiện và ngăn chặn tình trạng thu gom người bệnh BHYT không đúng quy định, báo cáo cơ quan có thẩm quyền để xử lý.

Cơ quan BHXH cũng sẽ từ chối thanh toán đối với các trường hợp lập hồ sơ bệnh án điều trị nội trú nhưng người bệnh không nằm viện hoặc các DVKT người bệnh không được thụ hưởng. Đối với các trường hợp xác định là lập hồ sơ khống để thanh toán với cơ quan BHXH, sẽ chuyển cơ quan cảnh sát điều tra.

Lũy kế 8 tháng đầu năm có khoảng 118,083 triệu lượt người KCB BHYT. Tổng số chi BHXH, BHYT, BHTN trong cả nước là 207.664 tỷ đồng, đạt 62,5% kế hoạch cả năm. Trong đó chi BHXH từ nguồn ngân sách 28.856 tỷ đồng, chi BHXH từ Quỹ BHXH 106.476 tỷ đồng, chi Quỹ BHTN 4.688 tỷ đồng và ước chi KCB BHYT 67.644 tỷ đồng.

Tính đến 30-8, số người tham gia BHXH trong cả nước như sau: BHXH bắt buộc khoảng 14,83 triệu người; BHXH tự nguyện khoảng 449 nghìn người; bảo hiểm tai nạn lao động bệnh nghề nghiệp khoảng 14,696 triệu người; BHTN khoảng 13 triệu người; BHYT khoảng 85 triệu người, đạt tỷ lệ bao phủ 89,6% dân số.

Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) quy định BHYT học sinh, sinh viên (HSSV) là hình thức bắt buộc, tuy nhiên nhiều HSSV, đặc biệt là sinh viên các trường ĐH, CĐ và dạy nghề chưa tích cực tham gia BHYT (chủ yếu chỉ tham gia năm thứ nhất) do nhận thức của một bộ phận HSSV cho rằng họ ít ốm đau nên không tham gia BHYT.

Phương Thảo

Theo PL&XH