Không được hưởng chế độ bảo hiểm y tế 5 năm liên tục nếu đi khám chữa bệnh trái tuyến
Theo quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (đã được sửa đổi bởi Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) thì việc chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người có thời gian tham gia bảo hiểm y tế s 5 năm liên tục như sau.
Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiề.n cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
Như vậy, một trong những điều kiện để được hưởng chế độ bảo hiểm y tế 5 năm liên tục đó là phải đi khám chữa bệnh đúng tuyến.
Cụ thể các trường hợp được xác định là đi khám chữa bệnh đúng tuyến như sau:
- Từ nay đến hết 28 tháng 2 năm 2021: 5 trường hợp hợp được xác định là đúng tuyến theo quy định tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015
(1) Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
(2) Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).
(3) Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
(4) Trường hợp cấp cứu:
- Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đán.h giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.
- Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.
Video đang HOT
(5) Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.
- Từ ngày 1 tháng 3 năn 2021: 8 trường hợp được xác định khám chữa bệnh đúng tuyến theo quy định tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2020.
(1) Đến khám chữa bệnh đúng cơ sở khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.
(2) Thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi khám chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh. Trường hợp tr.ẻ e.m chưa có thẻ bảo hiểm y tế do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám chữa bệnh.
(3) Đi cấp cứu.
(4) Được chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định, bao gồm:
- Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015.
- Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018.
- Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Thông tư 04/2016/TT-BYT ngày 26 tháng 2 năm 2016.
(5) Có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và KCB ban đầu tại cơ sở KCB cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.
(6) Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến.
(7) Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.
(8) Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.
Thông tuyến tỉnh bảo hiểm y tế: Không phải ai cũng được thanh toán 100% tiề.n điều trị nội trú
Không phải trường hợp nào bảo hiểm y tế cũng chi trả 100% chi phí điều trị nội trú khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh kể từ ngày 1 tháng 1 năm 2021 mà nó còn tùy thuộc vào mức hưởng của loại thẻ bảo hiểm y tế.
Gần đây những thông tin như "thông tuyến tỉnh bảo hiểm y tế", "bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí điều trị nội trú trái tuyến"... xuất hiện rất nhiều trên các mặt báo. Tuy nhiên không phải nội dung nào cũng nói đúng bản chất của việc thông tuyến bảo hiểm y tế.
Thông tuyến tỉnh bảo hiểm y tế là gì?
Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 có quy định:
Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 1 tháng 1 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
6. Từ ngày 1 tháng 1 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
Tức, kể từ ngày 1 tháng 1 năm 2021, người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được chi trả phần chi phí điều trị nội trú như đi khám chữa bệnh đúng tuyến.
Người dân làm thủ tục khám chữa bệnh BHYT
Hiện nay, một người sử dụng thẻ bảo hiểm y tế có nơi khám chữa bệnh ban đầu là bệnh viện tuyến huyện khi điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh muốn được bảo hiểm y tế thanh toán chi phí như đúng tuyển bắt buộc phải có giấy chuyển tuyến.
Tuy nhiên theo quy định mới thì không cần giấy chuyển tuyến nữa, đó là lý do mà khái niệm "thông tuyến tỉnh bảo hiểm y tế" ra đời.
Khi "thông tuyến tỉnh bảo hiểm y tế" mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến như thế nào?
Theo quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (đã được sửa đổi, bổ sung năm 2014) thì tùy đối tượng tham gia bảo hiểm y tế mà có 3 mức hưởng đúng tuyến như sau:
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
- 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
Kể từ ngày 1 tháng 1 năm 2021, nếu có điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh thuộc trường hợp trái tuyến thì:
- Thẻ bảo hiểm y tế là loại có mức hưởng 100% sẽ được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của bảo hiểm y tế.
Ví dụ: Thẻ bảo hiểm y tế của đối tượng là người có công với cách mạng.
- Thẻ bảo hiểm y tế là loại có mức hưởng 95% sẽ được thanh toán 95% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của bảo hiểm y tế.
Ví dụ: Thẻ bảo hiểm y tế của đối tượng là người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
- Thẻ bảo hiểm y tế là loại có mức hưởng 80% sẽ được thanh toán 80% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của bảo hiểm y tế.
Ví dụ: Thẻ bảo hiểm y tế của đối tượng là người lao động làm việc trong doanh nghiệp.
Như vậy, Không phải trường hợp nào bảo hiểm y tế cũng chi trả 100% chi phí điều trị nội trú khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh kể từ ngày 1 tháng 1 năm 2021 mà nó còn tùy thuộc vào mức hưởng của loại thẻ bảo hiểm y tế.
Khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho gần 160 triệu lượt người Theo tin từ Bảo hiểm xã hội Việt Nam, hiện nay, cả nước có hơn 87 triệu người tham gia bảo hiểm y tế, đạt tỷ lệ bao phủ 89,2% dân số. Từ đầu năm 2020 đến nay, cả nước đã khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho gần 160 triệu lượt người. Tổng số tiề.n Quỹ Bảo hiểm y tế đề...