Hệ thống thông tin giám định BHYT góp phần quản lý quỹ BHYT hiệu quả, minh bạch

XM20:14 28/07/2022

Giám định chi phí khám, chữa bệnh (KCB) BHYT là nhiệm vụ quan trọng của ngành BHXH Việt Nam nhằm giúp cho việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT minh bạch, hiệu quả; đồng thời góp phần bảo đảm tối đa quyền lợi hợp pháp, hợp lý của người tham gia BHYT khi đi KCB.

Công khai, minh bạch thanh toán chi phí KCB

Thời gian qua, công tác giám định BHYT liên tục được ngành BHXH Việt Nam đổi mới, hoàn thiện, đặc biệt việc vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT (từ năm 2017) được coi là bước đột phá trong việc nâng cao hiệu quả, hiệu suất công tác giám định BHYT.

Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thế Mạnh kiểm tra hoạt động Hệ thống thông tin giám định BHYT.

Với Hệ thống thông tin giám định BHYT (Hệ thống), ngành BHXH Việt Nam đã kết nối liên thông dữ liệu KCB BHYT tại tất cả các cơ sở y tế từ tuyến xã đến Trung ương trên phạm vi toàn quốc. Toàn bộ dữ liệu đề nghị thanh toán KCB BHYT của cơ sở KCB gửi lên Hệ thống đều được mã hoá, quản lý chặt chẽ, đảm bảo an toàn, bí mật thông tin theo quy định.

Dữ liệu đề nghị thanh toán được tự động giám định bằng bộ quy tắc dựa trên các quy định, quy trình kỹ thuật chuyên môn của Bộ Y tế. Hồ sơ vi phạm bị từ chối tự động hoặc đánh dấu để giám định trực tiếp trên hồ sơ bệnh án. Qua đó, giúp cơ quan BHXH nhanh chóng, kịp thời phát hiện các chi phí KCB cơ sở y tế đề nghị thanh toán không đúng quy định hoặc không phù hợp cần tập trung giám định.

Thông qua các chức năng của Hệ thống, nhiều trường hợp thanh toán sai quy định đã được phát hiện nhanh chóng như: Thanh toán tiền giường bệnh sai quy định; thanh toán dịch vụ nằm trong quy trình kỹ thuật; thanh toán trùng lặp; sai phân loại phẫu thuật; thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; chia nhỏ đợt điều trị, kéo dài ngày điều trị nội trú; chỉ định vào điều trị nội trú quá mức cần thiết; KCB nhiều lần, cấp trùng thuốc; thống kê thanh toán BHYT không đúng đối với các trường hợp mắc bệnh COVID-19….

Mặt khác, việc thực hiện liên thông Hệ thống với các phần mềm nghiệp vụ khác của ngành BHXH Việt Nam để xây dựng bản đồ cảnh báo trên Phần mềm Giám sát KCB BHYT để BHXH các tỉnh kịp thời kiểm tra, rà soát các trường hợp sử dụng thẻ BHYT đi KCB liên quan đến người bệnh đã tử vong: năm 2021 cảnh báo 353 lượt KCB, 6 tháng đầu năm 2022 cảnh báo 202 lượt KCB.

Kết quả công tác giám định BHYT, Hệ thống thông tin giám định BHYT đã ghi nhận giảm trừ chi phí KCB BHYT năm 2021 giảm trừ 1.185 tỷ đồng (trong đó giám định chủ động giảm trừ 1.143,3 tỷ đồng, giám định tự động giảm trừ 41,7 tỷ đồng).

Trong 6 tháng đầu năm 2022 (số liệu cập nhật ngày 14/7/2022), hệ thống giảm trừ 255,3 tỷ đồng (giám định chủ động 168,1 tỷ đồng, giám định tự động 87,2 tỷ đồng).

Video đang HOT

Quỹ BHYT chi trả tiền tỷ cho nhiều bệnh nhân bệnh hiểm nghèo

Thời gian qua, ngoài việc chi trả chi phí KCB thông thường, quỹ BHYT còn chi trả cho nhiều trường hợp bệnh nặng, bệnh mạn tính, trong đó có không ít bệnh nhân đã được quỹ BHYT chi trả hàng tỷ đồng tiền nằm viện, từ đó giúp người bệnh và gia đình vượt qua những khó khăn về kinh tế để yên tâm điều trị bệnh.

Theo thống kê, năm 2021, toàn quốc có 57 người bệnh được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB trên 1 tỷ đồng; 6 tháng đầu năm 2022, toàn quốc có 15 người bệnh được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB trên 1 tỷ đồng. Trong đó, từ năm 2021 đến hết tháng 6/2022, có 4 người bệnh được quỹ BHYT chi trả trên 3 tỷ đồng. Cụ thể, người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao nhất hơn 3,9 tỷ đồng, mã thẻ BT2868621XXXXXX, sinh năm 1984, địa chỉ ấp Trung Trạch, xã Trung Thành, huyện Vũng Liêm, tỉnh Vĩnh Long, chẩn đoán bệnh chính là “Thiếu yếu tố VIII di truyền”.

Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ 2 trên 3,3 tỷ đồng, mã thẻ TE1343422XXXXXX, sinh năm 2017, địa chỉ tổ 15, phường Đề Thám, thành phố Thái Bình, tỉnh Thái Bình, chẩn đoán bệnh chính là “Bệnh tích luỹ glycogen; Rối loạn chuyển hóa khác”.

Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ 3 gần 3,09 tỷ đồng, mã thẻ BT2202020XXXXXX, sinh năm 2006, địa chỉ xã Hoàng Đồng, thành phố Lạng Sơn, tỉnh Lạng Sơn, chẩn đoán bệnh chính là “Thiếu yếu tố VIII di truyền”.

Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ 4 gần 3,05 tỷ đồng, mã thẻ TE1262621XXXXXX, sinh năm 2018, địa chỉ thị trấn Thổ Tang, huyện Vĩnh Tường, tỉnh Vĩnh Phúc, chẩn đoán bệnh chính là “Bệnh tích luỹ glycogen; Rối loạn chuyển hóa pyruvat và tân tạo glucose”.

Có thể khẳng định, việc vận hành hệ thống thông tin giám định BHYT của ngành BHXH Việt Nam đã đem lại những lợi ích thiết thực cho người tham gia, cơ sở KCB, cơ quan BHXH và trong công tác quản lý, điều hành quỹ BHYT, hoàn thiện chính sách BHYT. Qua đó, chính sách BHYT đã ngày càng thể hiện rõ vai trò, giá trị và lợi ích to lớn của tấm thẻ BHYT đối với công cuộc chăm sóc sức khỏe cho nhân dân.

Bệnh nhân nội trú gia tăng khi thông tuyến khám chữa bệnh BHYT tuyến tỉnh

Theo Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, sau 1 năm thông tuyến tỉnh khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT), tỷ lệ bệnh nhân điều trị nội trú gia tăng mạnh ở các cơ sở y tế tuyến tỉnh.

Tăng bệnh nhân BHYT nội trú

Ông Lê Văn Phúc, Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết, dịch COVID-19 làm ảnh hưởng đến số lượng người dân đi khám chữa bệnh (KCB) BHYT. Cụ thể, năm 2019 có hơn 184,5 triệu lượt người KCB BHYT thì năm 2020 còn hơn 168 triệu lượt (giảm 8,9% so với năm 2019); năm 2021 còn hơn 126,8 triệu lượt (giảm 24.5% so với năm 2020).

Thăm khám chữa bệnh cho bệnh nhân sử dụng thẻ BHYT.

Trong đó, khu vực Tây Nguyên Đông Nam Bộ và Đồng bằng Sông Cửu Long có tỷ lệ giảm mạnh nhất với lượt KCB chung giảm tương ứng là: 52%, 46%; Khu vực Trung du và miền núi phía Bắc có số lượt giảm ít nhất với lượt KCB chung giảm 15,3%.

Tỷ lệ nhập viện nội trú, số ngày điều trị bình quân chung của toàn quốc vẫn có xu hướng tăng, như: Tỷ lệ nội trú KCB BHYT trên tổng lượt KCB BHYT năm 2019, 2020, 2021 lần lượt là: 9,3%; 9,2%; 9,8%. Ngày điều trị bình quân trong năm 2019, 2020, 2021 lần lượt là: 6,4; 6,4; 6,6.

Về chi phí bình quân/lượt điều trị, mặc dù chi KCB BHYT giảm do số người đi khám điều trị giảm khá lớn song chi phí bình quân ở tuyến trên luôn cao hơn tuyến dưới, năm trước thường cao hơn năm sau.

Giai đoạn 2020-2021, do ảnh hưởng của dịch bệnh, chi phí bình quân của nội trú lại có xu hướng giảm nhẹ. Tuy nhiên, có đến 69% cơ sở y tế tuyến tỉnh có chi phí bình quân BHYT cho người bệnh nội trú tăng hơn năm 2020.

Đáng chú ý, một số cơ sở có chi phí bình quân nội trú tăng gấp đôi như Bệnh viện Y học cổ truyền TP Hồ Chí Minh, Bệnh viện Đa khoa Vạn Hạnh TP Hồ Chí Minh, Bệnh viện Tim mạch TP Cần Thơ...

Về tình hình điều trị nội trú và tác động của chính sách thông tuyến tỉnh, ông Lê Văn Phúc cho biết, quý I/2022, tỷ trọng người bệnh nội trú tại tuyến tỉnh có xu hướng tăng cách biệt hơn so với tuyến huyện (tuyến Trung ương: 5,1%; tuyến tỉnh: 52,6%; tuyến huyện: 42,3%).

Nguyên nhân được chỉ ra là có thể do người bệnh đã được cung cấp thông tin nhiều hơn về quyền lợi khi đi KCB thông tuyến tỉnh; thói quen đi KCB đã dần trở lại khi dịch bệnh đã dần ổn định và người dân đã được tiêm vaccine phòng COVID-19.

Sau 1 năm thực hiện thông tuyến KCB BHYT tuyến tỉnh, ông Lê Văn Phúc cũng phân tích, so sánh tỷ lệ nội trú giữa các tuyến cho thấy tỷ lệ nội trú trong năm 2021 ở các cơ sở y tế tuyến tỉnh có xu hướng tăng rõ rệt hơn các tuyến khác, đặc biệt ở khu vực Bắc Trung bộ và Duyên hải miền Trung và khu vực Đồng Bằng Sông Cửu Long.

Bên cạnh đó, với sự thuận lợi từ quy định "thông tuyến tỉnh" tỷ lệ số người tự KCB nội trú trái tuyến của năm 2021 tại tuyến tỉnh của toàn quốc đã tăng hơn 73% so với năm 2020, trong khi số lượt nội trú trái tuyến tại tuyến Trung ương giảm 25%.

So sánh tỷ trọng lượt nội trú trái tuyến trong tổng lượt nội trú của hai năm 2021-2020 cho thấy sự gia tăng số lượt đi KCB trái tuyến tại tuyến tỉnh tăng cao ở tất cả các vùng (trừ khu vực Đông Nam Bộ có xu hướng giảm nhẹ), trong đó khu vực Trung du và Miền núi phía Bắc tăng hơn 300%; khu vực Đồng Bằng Sông Hồng, Bắc Trung Bộ và Duyên hải miền Trung tăng trên dưới 100%.

Khảo sát tại 194 bệnh viện cho thấy nhiều cơ sở luôn duy trì tỷ lệ điều trị nội trú cực cao, tới 95-100% liên tục trong hai năm.

Nhìn chung, 3 tháng đầu năm 2022, số lượt nội trú trái tuyến trong tổng số lượt nội trú tại tuyến tỉnh của toàn quốc và tất cả các vùng kinh tế - xã hội tiếp tục có xu hướng gia tăng so với cùng kỳ năm trước (toàn quốc 3 tháng đầu năm 2022 là 32,6%, tăng 5,2% so với cùng kỳ năm 2021).

Ông Lê Văn Phúc nhấn mạnh, điều đáng nói có nhiều bệnh có thể điều trị ở tuyến huyện nhưng bệnh nhân vãn vượt tuyến lên tỉnh để điều trị. Cụ thể như đẻ ngôi thường; Đục thủy tinh thể ở người già; Đau vùng cổ gáy, Viêm ruột thừa, Viêm phế quản...

Gia tăng áp lực với Quỹ BHYT

"Có thể thấy, sau hơn 1 năm thực hiện chính sách thông tuyến BHYT tuyến tỉnh, người dân dễ dàng tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng cao, được khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế tuyến trên theo yêu cầu, được hưởng quyền lợi điều trị nội trú BHYT như đi khám đúng tuyến, giảm thời gian làm thủ tục chuyển tuyến.

Tuy nhiên, bên cạnh đó vẫn còn bất cập là người dân vào viện khi chưa thực sự cần thiết, tăng chi từ tiền túi do chi phí bình quân tại cơ sở y tế tuyến trên cao, chi phí đồng chi trả nội trú nhiều hơn; nguy cơ quá tải cơ sở KCB tuyến tỉnh...

Mặt khác sẽ ảnh hưởng đến chính sách quản lý KCB của Nhà nước và nguồn lực KCB BHYT vì chỉ số thống kê y tế không phản ánh đúng nhu cầu KCB, mô hình bệnh tật của Việt Nam (như: tỉ lệ bệnh nhân nội trú...); gia tăng chi phí từ quỹ BHYT", ông Lê Văn Phúc phân tích.

Theo ông Lê Văn Phúc, xu thế của thế giới là tăng điều trị ngoại trú hoặc từ tuyến dưới, chăm sóc sức khỏe ban đầu để giảm mọi chi phí về sau chứ không phải tập trung điều trị nội trú. Việt Nam thì ngược lại, tỷ trọng giữa điều trị nội và ngoại trú năm 2020 là 60/40 và giờ chênh lệch tới 70/30, trong khi những năm trước đó tỷ lệ là 50/50.

Điều trị nội trú gia tăng gây tốn kém chi phí mọi mặt, khi một bệnh nhân nằm viện kèm theo người nhà thăm nom, chăm sóc, kéo những chi phí khác của xã hội tăng theo. Tình trạng mất cân bằng số lượng nhân viên y tế tuyến dưới với tuyến trên càng trầm trọng, tạo chênh lệch chất lượng khám chữa bệnh của cơ sở y tế các tuyến.

"Với đà này, tỷ lệ điều trị nội trú BHYT tuyến tỉnh sẽ còn tăng mạnh thời gian tới, chi phí thanh toán từ Quỹ tăng lên, gây áp lực lớn cho hệ thống, nhất là sau thời gian dịch bệnh được khống chế và bệnh nhân đi khám trở lại", ông Lê Văn Phúc nhận định.

Theo ông Lê Văn Phúc, thời gian tới, cần có thêm những chính sách điều tiết hợp lý, trong đó tăng cường hệ thống y tế cơ sở, điều trị tại tuyến huyện. Những trường hợp nặng, cần thiết thì mới lên tuyến tỉnh hoặc trung ương, giảm tải cho các bệnh viện phía trên cũng như tiết kiệm chi phí cho gia đình và xã hội.

Ứng dụng công nghệ thông tin tạo thuận lợi cho người tham gia BHYT Thời gian gần đây, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) bắt đầu được trải nghiệm, sử dụng những tiện ích đơn giản, thuận lợi về thủ tục hành chính (TTHC) liên quan đến lĩnh vực BHYT thông qua việc cải cách TTHC, ứng dụng công nghệ thông tin (CNTT), chuyển đổi số của ngành BHXH Việt Nam. Người dân sử dụng...

Bạn thấy bài viết này có hữu ích không?

Có;

Không

Tin liên quan

Xem thêm Share

Xem nhiều

Vụ ô tô Mercedes lao xuống biển Nha Trang, xác định danh tính 4 cô gái đi cùng13:53

Người đàn ông trùm kín mít, bấm đèn đỏ khiến xe dừng không kịp ở TPHCM00:54

Người lạ vào tận trường mầm non nghi bắt cóc bé gái 4 tuổi10:53

Xác minh người mặc đồ GrabBike chỉnh tín hiệu đèn giao thông ở TPHCM12:11

Người dân sợ bị phạt khi leo lề, rẽ phải nhường đường xe cấp cứu lúc bị kẹt xe09:12

Vụ tin giả về Xuân Son: Việt Nam vô địch không cần anh, VFF 'dẹp' loạn MXH?03:02

Hơn 130 giao lộ ở TP.HCM cho xe máy rẽ phải khi đèn đỏ08:48

Vợ Xuân Son 'tức tốc' vào viện, nhận thông báo từ bác sĩ, làm 1 việc chạnh lòng?03:18

Dân "rén" phạt, TP.HCM kẹt xe cục bộ, xe cấp cứu "khóc thét" chờ đèn đỏ03:42

Madam Pang "phông bạt" gây phẫn nộ, CĐV Việt bị "dắt mũi" đau, VFF lên tiếng?02:56

Hiện trường vụ xe tải lao vào quán tạp hóa, 6 người tử vong07:55

Tiêu điểm

Tin đang nóng

Tin mới nhất

Đình chỉ 3 nhân viên đường sắt chậm kéo gác chắn

11:16:55 20/01/2025

Những người này cũng được yêu cầu viết tường trình liên quan đến việc chậm đóng gác chắn tàu khi đoàn tàu đang di chuyển qua, gây nguy hiểm cho người và phương tiện tham gia giao thông khi đi qua cung đường ngang này.

Điều tra vụ người đàn ông tử vong dưới mương nước

19:53:19 19/01/2025

Sáng 19/1, Cơ quan CSĐT Công an huyện Bắc Bình, tỉnh Bình Thuận cho biết, đang điều tra vụ một người đàn ông tử vong dưới mương nước.

Xe tang tông nhiều phương tiện dừng chờ đèn đỏ ở Nghệ An, 1 người tử vong

08:25:20 19/01/2025

Trong lúc đang dừng chờ đèn đỏ ở thị trấn Đô Lương (Nghệ An), nhiều phương tiện giao thông bị xe tang tông từ phía sau. Vụ tai nạn khiến 1 người tử vong, 2 người bị thương.

Một phụ nữ tử vong sau khi rơi từ tầng cao chung cư ở TP Vinh

08:23:23 19/01/2025

Ngày 18/1, lãnh đạo UBND phường Quán Bàu (TP Vinh, Nghệ An) cho biết, một phụ nữ đã tử vong thương tâm sau khi không may rơi từ tầng cao của một chung cư xuống sân.

Thi thể bé trai 7 tuổi mất tích được phát hiện dưới ao nước gần nhà

16:56:15 18/01/2025

Trước đó, vào khoảng 18h30 chiều 16/1, gia đình Elvin trình báo với cảnh sát về việc con trai mất tích. Theo đó, cậu bé đạp xe rời khỏi nhà vào khoảng 14h30 chiều cùng ngày. Một nhóm cảnh sát đã tìm kiếm Elvin cho đến tận đêm khuya.

Phát hiện người đàn ông tử vong ở dốc cầu Phú Hữu, TP Thủ Đức

16:53:51 18/01/2025

Theo đó, khoảng 10 giờ cùng ngày, người dân lưu thông trên đường D2 trong khu Công Nghệ cao (TP Thủ Đức), theo hướng từ quận 7 thì nhìn thấy một người đàn ông nằm tử vong trong làn ô tô ở dốc cầu.

Xe tang lao vào đám đông chờ đèn đỏ, 1 người tử vong, 2 người bị thương

16:50:31 18/01/2025

Ngay sau khi nhận được tin báo, lực lượng chức năng đã nhanh chóng có mặt để phân luồng, điều tiết giao thông, điều tra nguyên nhân vụ tai nạn.

Tới dự đám cưới, ô tô do người đàn ông điều khiển bất ngờ lao xuống hồ Cô Tiên

16:47:25 18/01/2025

Trong lúc đỗ ô tô để vào ăn cưới, xe bất ngờ tăng ga rồi lao thẳng xuống hồ Cô Tiên ở phường Hồng Hải (TP Hạ Long, Quảng Ninh), sau đó lật ngửa bụng.

Xe container lao vào cabin trạm thu phí cao tốc Diễn Châu - Bãi Vọt

16:44:56 18/01/2025

Tại hiện trường, toàn bộ thiết bị tại trạm thu phí bị hư hỏng, không thể sử dụng tiếp, chiếc xe container lật nghiêng giữa lòng đường. Vụ tai nạn đang được cơ quan chức năng làm rõ.

Vụ 4 người chết ở Hà Nội: 3 thi thể được tìm thấy dưới gầm giường

07:31:09 18/01/2025

Tối 17/1, Phòng Cảnh sát hình sự Công an TP Hà Nội phối hợp Công an huyện Phú Xuyên điều tra nguyên nhân tử vong của 4 người trong một gia đình, ở xã Hoàng Long (huyện Phú Xuyên, Hà Nội).

Xác minh người mặc đồ GrabBike chỉnh tín hiệu đèn giao thông ở TPHCM

21:03:09 17/01/2025

Clip lan truyền trên mạng xã hội quay lại cảnh người đàn ông mặc áo xe ôm công nghệ GrabBike điều chỉnh tín hiệu đèn giao thông, được xác định ở TP Thủ Đức.

Lý do tàu metro số 1 Bến Thành - Suối Tiên phải dừng khẩn cấp

14:20:58 17/01/2025

Trong thời gian đầu metro số 1 Bến Thành - Suối Tiên vận hành đã phát sinh một số bất cập do điều kiện thời tiết, kỹ thuật nên tàu dừng khẩn cấp để bảo đảm an toàn cho hành khách.