Giám định BHYT điện tử góp phần chống trục lợi

Luật BHYT có hiệu lực từ ngày 1-1-2015 là bước tiến quan trọng trong quá trình xây dựng, hoàn thiện chính sách, pháp luật về BHYT và tác động tích cực đến quá trình tổ chức thực hiện chính sách BHYT. Trong đó có việc chống trục lợi Quỹ BHYT hàng ngàn tỉ đồng

Ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, đã có cuộc trao đổi với báo chí về những thành tựu nổi bật qua 6 năm thực hiện sửa đổi một số điều của Luật BHYT.

Phóng viên: Qua 6 năm thực hiện một số điều sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, ông đánh giá như thế nào về kết quả đã đạt được?

- Ông Phạm Lương Sơn: Một số điểm nổi bật được điều chỉnh bổ sung trong Luật Sửa đổi, bổ sung gồm xác định BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc; Phân nhóm người tham gia theo trách nhiệm đóng, trong đó có nhóm tham gia theo hộ gia đình (HGĐ) là nhóm tham gia BHYT tự nguyện trước đây; “Thông tuyến” khám chữa bệnh (KCB) nội trú và ngoại trú tại các bệnh viện (BV) huyện từ 1-1-2016; “Thông tuyến” KCB nội trú tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh kể từ ngày 1-1-2020; Quy định thống nhất chung một mức giá dịch vụ KCB BHYT giữa các BV cùng hạng trên toàn quốc; Quy định Bộ Y tế ban hành gói dịch vụ y tế (DVYT) cơ bản do quỹ BHYT chi trả, ban hành danh mục, tỉ lệ và điều kiện thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật (DVKT), thuốc và vật tư y tế (VTYT); Bổ sung quy định không phải đồng chi trả cho các trường hợp có thời gian tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…

Số người tham gia BHYT tăng trưởng ấn tượng qua các năm, so với năm 2015 số người tham gia BHYT năm 2016 tăng nhiều nhất tới 11%, năm 2015 và 2017 mỗi năm tăng 6%-7%, giai đoạn 2018-2020 duy trì mức tăng trên dưới 3% mỗi năm. Đến hết năm 2020, số người tham gia BHYT là 87,97 triệu người, tăng 23,37 triệu người so với năm 2014 (tương ứng tăng 36%), đạt tỉ lệ bao phủ BHYT 90,85% dân số, vượt 0,15% so với chỉ tiêu BHYT của Thủ tướng Chính phủ giao. Đây là tiền đề để cả nước phấn đấu sớm đạt được mục tiêu đến năm 2025 có 95% dân số tham gia BHYT, đến năm 2030 tỉ lệ tham gia BHYT là trên 95%.

Quyền và lợi ích của người tham gia BHYT luôn được bảo đảm

Còn khoảng 10% dân số còn lại chưa tham gia BHYT chủ yếu rơi vào nhóm tham gia BHYT theo HGĐ, nhóm được ngân sách nhà nước (NSNN) hỗ trợ mức đóng và một phần của nhóm do người lao động (NLĐ) và người sử dụng lao động (NSDLĐ) đóng, bao gồm: những người tự đóng và tự đóng một phần không có thu nhập ổn định, người cận nghèo, HGĐ nói chung và HGĐ làm nông nghiệp, lâm nghiệp và có mức sống trung bình; người thuộc nhóm 1 trốn đóng BHYT.

Quyền lợi của người tham gia BHYT những năm qua có sự thay đổi như thế nào, thưa ông?

- Quyền lợi của người tham gia BHYT được bảo đảm theo luật định với việc tiếp cận dịch vụ KCB BHYT dễ dàng, thuận tiện. Người tham gia BHYT có thể lựa chọn nơi đăng ký KCB ban đầu tại tuyến huyện, tuyến xã phù hợp với nơi cư trú hoặc nơi làm việc, các quy định về KCB BHYT trái tuyến nhưng được hưởng quyền lợi như đúng tuyến, cũng như việc cải cách thủ tục hành chính, sử dụng thẻ BHYT để KCB trên ứng dụng VssID-BHXH số,… đã tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT trong tiếp cận DVYT do giảm thủ tục hành chính mỗi khi người bệnh phải chuyển tuyến, góp phần thuận lợi cho việc tiếp cận các DVYT của người có thẻ BHYT. Trong 5 năm (giai đoạn 2015-2019) đã có hơn 809 triệu lượt KCB được quỹ BHYT thanh toán, tần suất KCB bình quân duy trì ở mức 1,9 – 2,1 lần/người/năm.

Trong 5 năm qua, quyền và lợi ích của người tham gia BHYT luôn được bảo đảm một cách tối ưu nhất. Kể từ năm 2016 đến nay, số chi KCB BHYT thường xuyên cao hơn quỹ KCB BHYT được sử dụng trong năm, tỉ lệ sử dụng quỹ KCB BHYT trong năm của năm 2016 là 112%, của năm 2017 là 123,1%, năm 2018 là 109,7%, năm 2019 là 119% và năm 2020 ước tính là 112%.

Để chống trục lợi Quỹ BHYT, BHXH Việt Nam đã triển khai thực hiện giám định điện tử ra sao, thưa ông?

- BHXH Việt Nam đổi mới phương tiện, phương pháp giám định, thực hiện giám định điện tử nhằm hạn chế lạm dụng, bảo đảm sử dụng quỹ BHYT hiệu quả.

Từ tháng 6-2016, BHXH Việt Nam đã ứng dụng công nghệ thông tin vào công tác giám định BHYT với việc đưa vào hoạt động Hệ thống thông tin giám định BHYT, thực hiện kết nối liên thông dữ liệu KCB của trên 12.280 cơ sở y tế từ tuyến xã đến Trung ương trên phạm vi toàn quốc.

Đặc biệt, việc công khai, minh bạch thông tin thường xuyên cùng với những cảnh báo, phân tích của cơ quan BHXH về sự bất thường trong thanh toán BHYT giúp các cán bộ quản lý BV điều chỉnh, giảm những nội dung chi quá mức cần thiết. BHXH Việt Nam đã xử lý kịp thời các trường hợp thanh toán sai quy định như: DVKT không đúng với kỹ thuật đã thực hiện cho người bệnh; thanh toán thừa số lượng DVYT so với thực tế người bệnh được sử dụng, thanh toán trùng lặp, tách DVKT, thanh toán sai ngày giường phẫu thuật; DVKT, thuốc, VTYT thanh toán không đúng điều kiện thanh toán; chỉ định bệnh nhân mắc bệnh nhẹ vào nội trú; KCB nhiều lần; cấp trùng thuốc… Đồng thời, cũng kịp thời ngăn chặn các trường hợp lạm dụng BHYT như: Sử dụng thẻ BHYT của người khác đi KCB BHYT, sử dụng thẻ của người đã tử vong đi KCB; nhân viên y tế sử dụng thông tin thẻ BHYT của người đã tử vong, lập khống hồ sơ thanh toán BHYT…

Năm 2017, Hệ thống ghi nhận kết quả giám định từ chối số chi không hợp lý trên 2.500 tỉ đồng, gấp gần 4 lần khi chưa áp dụng giám định điện tử; năm 2018 là 2.300 tỉ đồng; năm 2019 số tiền giảm trừ là 2.400 tỉ đồng; năm 2020 là 1.200 tỉ đồng. Với các thông tin được cập nhật, công khai minh bạch thường xuyên, nhiều cơ sở KCB đã có những chuyển biến tích cực trong chỉ định điều trị, góp phần tiết giảm các khoản chi không cần thiết. So với năm 2017, các chỉ tiêu chi bình quân toàn quốc năm 2018 về xét nghiệm giảm 6,44%, chẩn đoán hình ảnh giảm 4,1%, khám giảm 11,42%, ngày giường giảm 2,17%, ngày điều trị bình quân giảm 4,17%, tỉ lệ vào điều trị nội trú giảm 1,1%,… giúp tiết kiệm hàng trăm tỉ đồng chi KCB mỗi năm.