4 trường hợp được thanh toán Bảo hiểm y tế khi chuyển tuyến

Để được hưởng BHYT khi chuyển tuyến, người bệnh phải hội đủ những điều kiện, thủ tục theo quy định. Theo đó, nhiều trường hợp, khi nhập viện, người bệnh theo yêu cầu chuyên môn phải chuyển tuyến đến cơ sở khám chữa bệnh khác.

Ảnh minh họa: Internet

Theo quy định tại Điều 4 Thông tư số 14/2014/TT-BYT và Thông tư 43/2013/TT-BYT, chuyển tuyến được thực hiện trong các trường hợp sau đây:

- Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề theo trình tự: Tuyến xã lên tuyến huyện, tuyến huyện lên tuyến tỉnh, tuyến tỉnh lên tuyến Trung ương hoặc nếu cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì được chuyển lên tuyến cao hơn.

Trong đó, căn cứ Điều 3 Thông tư 43/2013/TT-BYT, các loại tuyến gồm:

Tuyến Trung ương: Các bệnh viện hạng I trực thuộc Bộ Y tế, Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương… Tuyến tỉnh: Bệnh viện xếp hạng II trở xuống trực thuộc Bộ Y tế, bệnh viện hạng I, hạng II thuộc Sở Y tế… Tuyến huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh: Các bệnh viện hạng III, hạng IV, bệnh viện chưa xếp hạng, trung tâm y tế huyện, bệnh xá công an tỉnh, phòng khám đa khoa, chuyên khoa… Tuyến xã, phường, thị trấn: Trạm y tế xã, trạm xá, phòng khám bác sĩ gia đình…

- Chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới;

- Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng tuyến.

Để được coi là chuyển đúng tuyến, Điều 5 Thông tư 14 quy định cụ thể điều kiện của từng trường hợp sau:

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên: Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới hoặc do điều kiện khách quan, cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị; cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn; trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám chữa bệnh ở Trung ương).

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới: Khi người bệnh đã được chẩn đoán, được điều trị qua giai đoạn cấp cứu, xác định tình trạng bệnh đã thuyên giảm, có thể tiếp tục điều trị ở tuyến dưới.

- Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến: Bệnh không phù hợp với cơ sở khám chữa bệnh đó hoặc phù hợp nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám chữa bệnh không đủ điều kiện chẩn đoán, điều trị. Bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến dự kiến chuyển đến đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt.

- Chuyển tuyến giữa các cơ sở khám chữa bệnh trên cùng địa bàn giáp ranh để bảo đảm điều kiện thuận lợi cho người bệnh.

Ngoài những trường hợp này, các trường hợp chuyển tuyến khác đều là chuyển vượt tuyến.

Đồng thời, nếu người bệnh không đáp ứng các điều kiện trên nhưng vẫn yêu cầu chuyển tuyến thì được giải quyết chuyển tuyến để bảo đảm quyền lựa chọn nơi khám chữa bệnh của người bệnh.

TPO – Để được hưởng BHYT khi chuyển tuyến, người bệnh phải hội đủ những điều kiện, thủ tục theo quy định. Theo đó, nhiều trường hợp, khi nhập viện, người bệnh theo yêu cầu chuyên môn phải chuyển tuyến đến cơ sở khám chữa bệnh khác.

Ảnh minh họa: Internet

Theo quy định tại Điều 4 Thông tư số 14/2014/TT-BYT và Thông tư 43/2013/TT-BYT, chuyển tuyến được thực hiện trong các trường hợp sau đây:

- Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề theo trình tự: Tuyến xã lên tuyến huyện, tuyến huyện lên tuyến tỉnh, tuyến tỉnh lên tuyến Trung ương hoặc nếu cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì được chuyển lên tuyến cao hơn.

Trong đó, căn cứ Điều 3 Thông tư 43/2013/TT-BYT, các loại tuyến gồm:

Tuyến Trung ương: Các bệnh viện hạng I trực thuộc Bộ Y tế, Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương… Tuyến tỉnh: Bệnh viện xếp hạng II trở xuống trực thuộc Bộ Y tế, bệnh viện hạng I, hạng II thuộc Sở Y tế… Tuyến huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh: Các bệnh viện hạng III, hạng IV, bệnh viện chưa xếp hạng, trung tâm y tế huyện, bệnh xá công an tỉnh, phòng khám đa khoa, chuyên khoa… Tuyến xã, phường, thị trấn: Trạm y tế xã, trạm xá, phòng khám bác sĩ gia đình…

- Chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới;

- Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng tuyến.

Để được coi là chuyển đúng tuyến, Điều 5 Thông tư 14 quy định cụ thể điều kiện của từng trường hợp sau:

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên: Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới hoặc do điều kiện khách quan, cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị; cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn; trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám chữa bệnh ở Trung ương).

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới: Khi người bệnh đã được chẩn đoán, được điều trị qua giai đoạn cấp cứu, xác định tình trạng bệnh đã thuyên giảm, có thể tiếp tục điều trị ở tuyến dưới.

- Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến: Bệnh không phù hợp với cơ sở khám chữa bệnh đó hoặc phù hợp nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám chữa bệnh không đủ điều kiện chẩn đoán, điều trị. Bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến dự kiến chuyển đến đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt.

- Chuyển tuyến giữa các cơ sở khám chữa bệnh trên cùng địa bàn giáp ranh để bảo đảm điều kiện thuận lợi cho người bệnh.

Ngoài những trường hợp này, các trường hợp chuyển tuyến khác đều là chuyển vượt tuyến.

Đồng thời, nếu người bệnh không đáp ứng các điều kiện trên nhưng vẫn yêu cầu chuyển tuyến thì được giải quyết chuyển tuyến để bảo đảm quyền lựa chọn nơi khám chữa bệnh của người bệnh.

Tuy nhiên, khi chuyển tuyến, cơ sở khám chữa bệnh phải cung cấp thông tin về phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT chi phí khám chữa bệnh không đúng tuyến để người bệnh được biết.

Tuy nhiên, khi chuyển tuyến, cơ sở khám chữa bệnh phải cung cấp thông tin về phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT chi phí khám chữa bệnh không đúng tuyến để người bệnh được biết.