Gian lận trong bảo hiểm y tế: Bệnh nhẹ thành nặng

Hàng trăm bệnh nhân thanh toán bảo hiểm y tế đã được phát hiện chỉ phẫu thuật viêm ruột thừa (bệnh nhẹ, chi phí thấp) nhưng được được kê là phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa (bệnh nặng, chi phí cao).

Kê sai tới 100% ca bệnh

Ông Đàm Hiếu Trung- Phó Giám đốc Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế (BHYT) và thanh toán định tuyến khu vực phía Bắc ( BHXH Việt Nam) cho biết: hệ thống giám định đã phát hiện có tình trạng đề nghị thanh toán dịch vụ kỹ thuật phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa cao bất thường tại một số bệnh viện. Cụ thể, tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh (BVĐK) Vĩnh Phúc có 371/375 trường hợp phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa (chiếm tỷ lệ: 98,93% trên tổng số các trường viêm ruột thừa); BVĐK huyện Krông Pắc – Đăk Lăk có 86/86 trường hợp; Trung tâm Y tế thị xã Thuận An (Bình Dương) có 62/62 trường hợp; BVĐK khoa khu vực Lục Ngạn (Bắc Giang) có 147/147 trường hợp.

BHXH Việt Nam kiến nghị, bệnh viện phải sử dụng đúng định mức kỹ thuật mới được thanh toán đủ giá dịch vụ đó. Ảnh minh họa. Diệu Linh

Tuy nhiên, kiểm tra hồ sơ bệnh án tại các cơ sở khám chữa bệnh trên lại cho kết quả khá “bất ngờ”. BVĐK huyện Krông Pắc, 100% số bệnh án được kiểm tra không phải là viêm phúc mạc ruột thừa; Trung tâm Y tế Thuận An, có 60/62 trường hợp không phải viêm phúc mạc ruột thừa (kê sai 96,77%); BVĐK khu vực Lục Ngạn, có 18/75 trường hợp không phải viêm phúc mạc ruột thừa; BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc: Có 18/383 trường hợp không đúng.

“Viêm phúc mạc ruột thừa là biến chứng khi bệnh nhân bị viêm ruột thừa nhưng đến BV muộn. Mức giá thanh toán của dịch vụ phẫu thuật viêm ruột thừa đơn thuần là 1,4 triệu đồng, mức giá viêm phúc mạc ruột thừa cao gấp đôi (2,8 triệu đồng). Ngoài ra, còn nhiều dịch vụ khác phải đi kèm…” – ông Trung phân tích. Sau khi kiểm tra, toàn bộ chi phí sai sót này đã bị BHXH các tỉnh từ chối thanh toán.

Bên cạnh đó, qua thống kê, tỷ lệ chi phí tiền giường bệnh nội trú của các tỉnh Hậu Giang, Đồng Tháp, Đăk Nông, Cao Bằng cao so với tỷ lệ chung toàn quốc. Đơn cử: Hậu Giang có tỷ lệ tiền giường nội trú/tổng chi nội trú là 55,24/117,64 tỷ đồng (chiếm 46,96%); Đồng Tháp 123,50/293,57 tỷ đồng (chiếm 42,07%); Đăk Nông chiếm 41,51%; Cao chiếm 41,18%. Trong khi đó, tỷ lệ toàn quốc chỉ là 8.739/33.159 tỷ đồng (chiếm 26,36%).

Thanh toán theo mức sử dụng thực tế

Chia sẻ về Thông tư số 15 thay thế thông tư 37, trong đó có việc giảm giá gần 80 dịch vụ từ 15.7, ông Lê Văn Phúc – Phó trưởng Ban thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết, so với hàng chục nghìn dịch vụ kỹ thuật đang có thì việc giảm giá này rất nhỏ. Hơn nữa, trong nửa số dịch vụ kỹ thuật được giảm giá đó là tiền ngày giường và khám bệnh ở các hạng BV.

Trong Thông tư 15 có quy định cơ sở y tế khám quá 65 bệnh nhân/bàn khám thì từ bệnh nhân thứ 66, BHYT không thanh toán giá khám. Nhiều người đã cho rằng quy định này “gây khó” cho các bệnh viện, đồng thời khiến bệnh nhân bị thiệt thòi. Tuy nhiên, ông Phúc khẳng định, quy định này đang đảm bảo quyền lợi của người bệnh, hướng tới việc một chất lượng khám chữa bệnh tốt lên. “Quy trình khám bệnh của Bộ Y tế đã quy định phải khám 5-10 phút mới đạt chất lượng, tìm được bệnh. Nếu BV chỉ khám 2-3 phút thì không đảm bảo. Nếu cơ sở nào đông bệnh nhân thì phải bố trí thêm bàn khám, thêm nhân lực. Nếu không bố trí được thì sẽ hướng dẫn bệnh nhân sang cơ sở khác đầy đủ hơn” – ông Phúc giải thích thêm.

Theo ông Phúc, một trong vấn đề nữa liên quan đến định mức về nhân lực. Hiện có nhiều BV đang kê thêm nhiều giường bệnh, có BV kê gấp 2-3 lần số giường theo định mức nhưng nhân lực không tăng. Bên cạnh những BV đảm bảo định mức nhân lực là 1,34 nhân viên/giường bệnh theo đúng quy định nhưng nhiều BV chỉ đạt 0,5-0,6 nhân viên/giường bệnh. Như vậy các BV đầu tư nhân lực để đảm bảo bệnh nhân được chăm sóc toàn diện lại cũng chỉ thu 200.000-300.000 giường/ngày. Trong khi BV ít nhân lực, không đảm bảo chăm sóc bệnh nhân, người nhà được “huy động” rất nhiều nhưng vẫn thu đầy đủ. Như vậy là không công bằng. BHXH Việt Nam cũng kiến nghị thanh toán theo định mức nhân lực. Đạt nhân lực đến đâu thanh toán đến đó.

Ông Phúc cho biết thêm, BHXH cũng đang kiến nghị chỉ thanh toán cho BV theo chi phí thực chi. Hiện các dịch vụ kỹ thuật đều có định mức kỹ thuật cụ thể, căn cứ vào quy trình chuyên môn của Bộ Y tế ban hành. Cụ thể như giá khám bệnh kết cấu đủ bao gồm găng tay, nước rửa tay, giá điện nước, tiền lương…, dịch vụ châm cứu quy định mỗi lần châm hết bao nhiều kim châm, phòng bệnh có giá cho chi phí điều hòa… Tuy nhiên, thực tế có BV thực hiện đầy đủ, có BV lại “tiết kiệm”, cái phải thay mỗi ngày một lần thì 2-3 ngày mới thay, phòng bệnh không có điều hòa hoặc có nhưng tắt để giảm tiền điền… “Do đó, BHXH Việt Nam kiến nghị những đơn vị nào không thực hiện đầy đủ định mức thì sẽ không được thanh toán tối đá giá dịch vụ kỹ thuật đã quy định” – ông Phúc nói.

Theo Danviet