8 cấp độ của bệnh án điện tử
Bệnh án điện tử (EMR) không chỉ là chuyển hồ sơ giấy sang hồ sơ số, điều quan trọng hơn là tích hợp nhiều tiện ích cho bác sĩ, điều dưỡng và cả nhà quản lý nhằm tăng hiệu quả điều trị và tăng an toàn cho người bệnh.
Ảnh minh họa
Mức độ tích hợp các công cụ tiện ích này được chia thành nhiều cấp độ, cấp độ hoàn thiện nhất là cấp độ 7.
Dưới đây là 8 cấp của bệnh án điện tử được thống nhất trên toàn cầu (theo HIMSS Analytics Electronic Medical Record Adoption Model):
Bệnh án điện tử cấp 0: chưa tích hợp ba hệ thống phụ trợ lâm sàng chính bao gồm xét nghiệm, thuố.c và chẩn đoán hình ảnh vào bệnh án điện tử.
Bệnh án điện tử cấp 1:
- Tích hợp cả ba hệ thống phụ trợ lâm sàng chính bao gồm xét nghiệm, thuố.c và chẩn đoán hình ảnh vào bệnh án điện tử;
- Hệ thống PACS được bổ sung đầy đủ có thể cung cấp hình ảnh cho các bác sĩ lâm sàng thông qua mạng nội bộ và thay thế tất cả các hình ảnh dựa trên phim; ngoài ra, hệ thống lưu trữ trung tâm chẩn đoán hình ảnh không DICOM cũng có sẵn.
Bệnh án điện tử cấp 2:
- Các hệ thống phụ trợ lâm sàng được kích hoạt với khả năng tương tác nội bộ bằng cách cung cấp dữ liệu cho kho lưu trữ dữ liệu lâm sàng riêng lẻ – CDR (Clinical Data Repository) hoặc kho lưu trữ được tích hợp đầy đủ dữ liệu cung cấp quyền truy cập liền mạch từ một giao diện người dùng để xem xét tất cả các y lệnh, kết quả xét và hình ảnh X quang và hình ảnh tim mạch.
- Các kho lưu trữ dữ liệu/CDR chứa thuật ngữ y khoa có kiểm soát và xác minh y lệnh được hỗ trợ bởi công cụ hỗ trợ quyết định lâm sàng – CDS (clinical decision support) để kiểm tra xung đột thô.
- Thông tin từ các hệ thống chẩn đoán hình ảnh có thể được liên kết với CDR ở giai đoạn này.
- Các chính sách và năng lực bảo mật cơ bản đáp ứng quyền truy cập vật lý, chấp nhận quyền sử dụng, bảo mật di động, mã hóa, chống vi-rút/chống phần mềm độc hại và chống phá hủy dữ liệu.
Bệnh án điện tử cấp 3:
- 50% dữ liệu của điều dưỡng/phục hồi chức năng (như sinh hiệu, các bảng công việc, ghi chú điều dưỡng, nhiệm vụ điều dưỡng, kế hoạch chăm sóc) được triển khai và tích hợp với CDR.
- Yêu cầu này phải áp dụng ngay cả khoa cấp cứu, nhưng không đòi hỏi quy tắc 50%. Triển khai hồ sơ quản lý thuố.c điện tử – EMAR (Electronic Medication Administration Record)
- Kiểm soát truy cập dựa trên vai trò của người điều dưỡng RBAC (Role-based access control) được triển khai.
Bệnh án điện tử cấp 4:
- 50% tất cả các y lệnh được nhập trên máy vi tính – CPOE (Computerized Practitioner Order Entry) bởi bất kỳ bác sĩ lâm sàng nào được cấp phép ra y lệnh. CPOE được hỗ trợ bởi công cụ hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDS) để kiểm tra xung đột thô, và các y lệnh được thêm vào trường dữ liệu điều dưỡng và trường dữ liệu lâm sàng CDR.
- Yêu cầu này phải áp dụng ngay cả khoa cấp cứu, nhưng không đòi hỏi quy tắc 50%.
- 90% dữ liệu của điều dưỡng/phục hồi chức năng (như sinh hiệu, các bảng công việc, ghi chú điều dưỡng, nhiệm vụ điều dưỡng, kế hoạch chăm sóc) được triển khai và tích hợp với CDR (không bao gồm khoa cấp cứu).
- Nếu dữ liệu cộng đồng sẵn có, các bác sĩ lâm sàng có thể truy cập vào cơ sở dữ liệu bệnh quốc gia hoặc khu vực để hỗ trợ ra quyết định (ví dụ: thuố.c, hình ảnh, tiêm chủng, kết quả xét, v.v.).
- Trong thời gian EMR bị gián đoạn, các bác sĩ lâm sàng có thể truy cập dữ liệu về dị ứng của bệnh nhân, chẩn đoán, thuố.c men và kết quả xét nghiệm. Có hệ thống phát hiện và chống xâm nhập hiệu quả.
Video đang HOT
- Điều dưỡng được CDS hỗ trợ dựa vào các phác đồ điều trị dựa trên bằng chứng (ví dụ: điểm đán.h giá rủi ro được kích hoạt khi điều dưỡng chuẩn bị thực hiện nhiệm vụ).
Bệnh án điện tử cấp 5:
- Ghi chép hồ sơ bệnh án điện tử của bác sĩ được hỗ trợ bởi các mẫu có cấu trúc và dữ liệu riêng biệt được triển khai ít nhất 50% (ví dụ: ghi chú tiến bộ, ghi chú tư vấn, tóm tắt xuất viện, danh sách các vấn đề/chẩn đoán, v.v.). Khả năng này phải được sử dụng trong khoa cấp cứu, nhưng không đòi hỏi quy tắc 50%.
- Bệnh viện có thể theo dõi và ghi nhận về hoàn thành nhiệm vụ đúng thời gian của điều dưỡng.
- Hệ thống ngăn chặn xâm nhập luôn sẵn sàng, không chỉ để phát hiện mà còn ngăn chặn được sự xâm nhập. Các thiết bị di động của bệnh viện được nhận dạng và ủy quyền hợp lệ hoạt động trên mạng và có thể bị biến mất nếu bị đán.h cắp.
Bệnh án điện tử cấp 6:
- Công nghệ sử dụng đạt được một quy trình khép kín để quản lý thuố.c, sản phẩm má.u và sữa mẹ (từ ngân hàng sữa mẹ), và thu thập và theo dõi mẫu má.u. Các quy trình khép kín này được thực hiện đầy đủ ở 50% của toàn bệnh viện. Khả năng này phải được sử dụng trong khoa cấp cứu, nhưng không đòi hỏi quy tắc 50%.
- EMAR và công nghệ đang sử dụng được triển khai và tích hợp với CPOE, nhà thuố.c và hệ thống phòng thí nghiệm để tối ưu hóa kết quả và an toàn trong các quy trình chăm sóc.
- CDS ở mức chuyên sâu được sử dụng nhằm đảm bảo “5 đúng” trong quản lý thuố.c và những đúng khác đối với sản phẩm má.u, và sữa mẹ và quy trình xử lý mẫu má.u xét nghiệm.
- Ít nhất một áp dụng CDS chuyên sâu cung cấp hướng dẫn được kích hoạt bởi hồ sơ của bác sĩ liên quan đến cảnh báo sai lệch và tuân thủ (ví dụ: đán.h giá rủi ro thuyên tắc tĩnh mạch kích hoạt hướng dẫn điều trị về tắc mạch phù hợp).
- Chính sách bảo mật thiết bị di động được áp dụng cho các thiết bị do người dùng sở hữu. Bệnh viện tiến hành đán.h giá rủi ro an ninh hàng năm và báo cáo cho cơ quan quản lý.
Bệnh án điện tử cấp 7:
- Bệnh viện không còn sử dụng các biểu đồ giấy để cung cấp và quản lý chăm sóc bệnh nhân và có hỗn hợp dữ liệu riêng biệt, hình ảnh tài liệu và hình ảnh y tế trong môi trường EMR.
- Kho dữ liệu được sử dụng để phân tích các mô hình của dữ liệu lâm sàng phục vụ cải thiện chất lượng chăm sóc, an toàn cho bệnh nhân và hiệu quả cung cấp dịch vụ chăm sóc.
- Thông tin lâm sàng có thể được chia sẻ dễ dàng thông qua các giao dịch điện tử được tiêu chuẩn hóa (ví dụ: Continuity of Care Document – CCD) với tất cả mọi người có thẩm quyền điều trị cho bệnh nhân hoặc trao đổi thông tin sức khỏe (ví dụ, các bệnh viện không liên quan khác, phòng khám ngoại trú, chủ lao động, người trả tiề.n và bệnh nhân trong một môi trường chia sẻ dữ liệu).
- Tính liên tục của dữ liệu cho tất cả các dịch vụ của bệnh viện (ví dụ: bệnh nhân nội trú, ngoại trú, cấp cứu và với bất kỳ phòng khám ngoại trú thuộc sở hữu hoặc quản lý nào).
- Toàn bộ ghi chép trên hồ sơ bệnh án điện tử (CPOE) của thầy thuố.c đạt 90% (không bao gồm khoa cấp cứu) và các quy trình theo vòng kín đã đạt 95% (không bao gồm khoa cấp cứu).
Theo tuoitre
Bệnh án điện tử giúp người bệnh giảm chờ đợi
Từ 1-3, việc thay thế bệnh án giấy bằng bệnh án điện tử chính thức bắt đầu. Theo ông Trần Quý Tường - cục trưởng Cục Công nghệ thông tin (Bộ Y tế), các bệnh viện hạng 1, hạng đặc biệt sẽ hoàn thành trước việc thay thế.
Bác sĩ khoa cấp cứu tổng hợp Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai nghiên cứu hình ảnh chụp phim của một bệnh nhân trong hệ thống quản lý bệnh viện - Ảnh: A LỘC
Nếu hoàn thành, người bệnh sẽ được lợi vì có mã số định danh khi khám chữa bệnh, bác sĩ có thể kiểm tra tất cả dữ liệu bệnh sử để cho lần điều trị sau... Một số bệnh viện đã thí điểm thực hiện bệnh án điện tử.
"Hiện nay mỗi bệnh viện tự đầu tư hoàn thiện số hóa trong nội bộ bệnh viện, phát triển phần mềm hồ sơ bệnh án điện tử khác nhau do thông tư của Bộ Y tế chưa quy định phần mềm dùng chung cho các bệnh viện. Vì vậy, việc liên thông bệnh án điện tử trong toàn bộ hệ thống, dữ liệu hình ảnh, xét nghiệm, mã số định danh người bệnh giữa các bệnh viện toàn quốc hiện rất khó.
Bác sĩ Lý Hồng Khiêm
Tiện lợi mọi mặt
Tại quầy tiếp nhận bệnh nhân Bệnh viện Thủ Đức (TP.HCM) - bệnh viện thí điểm thành công bệnh án điện tử, nhân viên y tế chỉ quét mã vạch trên thẻ bảo hiểm y tế để tìm phòng khám, bệnh lý của bệnh nhân vì tất cả hồ sơ của bệnh nhân bệnh viện này đã được lưu trữ trên hệ thống máy tính.
Khi nhân viên y tế thực hiện nhanh các thao tác, bệnh nhân giảm được thời gian chờ đợi.
Ông Nguyễn Minh Quân - giám đốc Bệnh viện Thủ Đức - cho biết từ năm 2008, bệnh viện bắt đầu ứng dụng công nghệ thông tin trong khám chữa bệnh, một trong những giải pháp đó là quy trình khám, chữa bệnh thông minh, bệnh án điện tử.
Năm 2015, khi được sự đồng ý của Bộ Y tế, Sở Y tế TP.HCM, sự thống nhất với cơ quan bảo hiểm y tế, bệnh viện triển khai đề án điện tử.
Lúc đó bệnh viện thí điểm thành công tại một số khoa, sau nhân rộng ra các khoa khác và đến nay đã "bao phủ" toàn bệnh viện.
Đang điều trị bướu tuyến giáp, bà N.P.S. (65 tuổ.i, ngụ quận Thủ Đức) cho rằng bệnh án điện tử tiện lợi mọi mặt như giảm thủ tục rườm rà, tiết kiệm thời gian, chi phí.
"Trước đây tôi khám bệnh viện nào thì phải mua sổ khám bệnh của bệnh viện đó, rất lãng phí. Mỗi lần khám là mỗi lần phải nêu lại bệnh sử cho bác sĩ biết. Nếu bệnh án điện tử kết nối mạng được với nhau sẽ giúp ích nhiều cho người bệnh lẫn việc quản lý hồ sơ" - bà S. nói.
Chưa liên thông các bệnh viện
Ông Phan Huy Anh Vũ - giám đốc Sở Y tế Đồng Nai - cho biết từ đầu năm 2019, Đồng Nai bắt đầu triển khai bệnh án điện tử ở 2 bệnh viện lớn, có trang thiết bị tương đối hiện đại là Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai và Bệnh viện Đa khoa khu vực Long Khánh.
Đến nay hai bệnh viện mới trong giai đoạn triển khai, rà soát phần cứng, phần mềm xem có phù hợp hay không.
Trên cơ sở đó mới biết được các bệnh viện cần những gì để có hướng triển khai rộng hơn. Khi đã thấy ổn hết, sở mới lên kế hoạch trình ủy ban tỉnh để đầu tư cho toàn bộ các cơ sở y tế trên địa bàn.
Ghi nhận tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai cho thấy hầu hết công tác lập hồ sơ bệnh án vẫn được thực hiện song song, vừa ghi hồ sơ giấy vừa nhập vào hệ thống máy tính nên tốn khá nhiều thời gian. Nhân viên y tế liên tục lên xuống các khoa phòng để lấy kết quả xét nghiệm.
Nhân viên Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai tiếp nhận, nhập thông tin bệnh nhân vào hệ thống quản lý bệnh viện - Ảnh: A LỘC
Bà Lê Thị Phương Trâm - phó giám đốc Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai - nhận định việc triển khai bệnh án điện tử sẽ mang lại nhiều lợi ích đối với bác sĩ khám chữa bệnh và đối với bệnh nhân.
Khi áp dụng bệnh án điện tử, nội dung sẽ chính xác, tránh tình trạng chữ viết không rõ ràng, khó đọc; người bệnh không phải xếp hàng chờ đợi; bác sĩ và nhân viên y tế không phải di chuyển từ khoa này qua khoa khác để lấy kết quả xét nghiệm...
Theo bà Trâm, một trong những khó khăn hiện nay khi triển khai bệnh án điện tử là vấn đề cơ sở dữ liệu của các bệnh viện chưa đồng bộ, chưa thống nhất với nhau nên việc kết nối gặp khó khăn.
"Phải chờ đến khi Sở Y tế triển khai đồng bộ trong cả tỉnh thì vấn đề này mới có thể giải quyết được", bà Trâm nói.
"Hồ sơ bệnh án điện tử sẽ là một đột phá lớn trong ngành y tế. Giúp lược bỏ nhiều công đoạn trong quá trình khám chữa bệnh; tiết kiệm đáng kể thời gian của người bệnh cũng như y bác sĩ; hướng đến việc điều trị hiệu quả, chất lượng.
Bác sĩ Nguyễn Minh Quân
Cần có lộ trình, kinh phí lớn
"Triển khai bệnh án điện tử, cần có lộ trình và kinh phí lớn để phát triển phần mềm" - ông Phan Hữu Chính, phó giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa, nói.
Ông cho biết hiện tại bệnh viện đã áp dụng phần mềm quản lý bệnh viện được 21 năm do nhân viên của bệnh viện tự viết và hoàn chỉnh.
Tuy nhiên, hiện chưa có lộ trình đầu tư phần cứng lẫn phần mềm để trích xuất các dữ liệu này ra.
Theo ông Chính, để thực hiện áp dụng bệnh án điện tử tại Bệnh viện Đa khoa Khánh Hòa cần giải quyết nhiều thứ.
Thứ nhất, chi phí cho phần mềm quản lý bệnh viện, phần cứng cơ sở hạ tầng của công nghệ thông tin, Bộ Y tế chưa tính vào giá tiề.n thu hiện tại.
"Trong khi hệ thống quản lý bệnh viện chưa đáp ứng được theo yêu cầu, các công ty công nghệ hiện đang chào hàng một chữ ký điện tử là 1,5 triệu đồng/năm. Bệnh viện nếu ký thì 600 người ký tương đương cả tỉ đồng/năm, sẽ không có kinh phí để bù vào trong khi bệnh viện đang tự thu, tự chi" - ông Chính nói.
Thứ hai, Bộ Y tế hiện chưa có chuẩn thống nhất cho toàn ngành y tế mà hầu như các sở, ban, ngành tự xoay xở phần mềm quản lý bệnh viện.
Có những bệnh viện hai năm phải sử dụng ba phần mềm quản lý bệnh viện của ba công ty khác nhau như tại Trung tâm y tế huyện Diên Khánh.
Thứ ba, tiêu chuẩn của Bộ Y tế đưa ra về bệnh án điện tử quá cao so với mặt bằng hiện tại cơ sở khám chữa bệnh tại Khánh Hòa.
Thứ tư, giữa Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam chưa tìm được tiếng nói chung về vấn đề bệnh án điện tử nhằm tháo gỡ khó khăn cho các cơ sở khám chữa bệnh khi đi đầu tư để hoàn thành một bệnh án điện tử tại cơ sở.
Thứ năm là chưa có sự đồng bộ thống nhất trong liên thông xét nghiệm giữa các cơ sở khám chữa bệnh tương đương hoặc khác (tức chưa thống nhất phân bệnh viện loại 1, 2, 3, 4).
Lưu ý về bí mật thông tin của người bệnh
Theo GS.TS Phạm Thị Minh Đức - nguyên phó hiệu trưởng ĐH Y Hà Nội, thực hiện bệnh án điện tử sẽ có nhiều ưu điểm cả với bệnh nhân và bác sĩ.
Tuy nhiên, bà Đức cũng lưu ý việc đảm bảo bí mật thông tin của bệnh nhân khi thực hiện bệnh án điện tử, cần có quy định rõ là ai được mở và mở đến đâu, do đảm bảo bí mật cho người bệnh là một trong những lời thề của người thầy thuố.c, đây cũng là vấn đề nhân quyền.
L.Anh
Từng bước nâng cấp
Hiện tại, các bệnh viện tuyến thành phố và quận huyện ở Cần Thơ vẫn đang sử dụng phần mềm của
một công ty dược tài trợ trước đây. Đây là phần
mềm quản lý khám chữa bệnh trong khuôn khổ từng bệnh viện, chủ yếu dùng quản lý dữ liệu bệnh nhân khám chữa bệnh ngoại trú, bệnh án ngoại trú và một phần dữ liệu khám chữa bệnh nội trú.
Bác sĩ Võ Hồng Sở - phó giám đốc Bệnh viện Đa khoa Cần Thơ - cho biết muốn phát triển bệnh án điện tử thực sự cần phải lưu trữ dữ liệu hình ảnh xét nghiệm, CT scan, X quang của bệnh nhân...
Lộ trình thực hiện của bệnh viện hạng 1 đến năm 2023 phải hoàn thành bệnh án điện tử cả ngoại trú và nội trú.
Hiện tại bệnh viện đang tìm các nhà cung cấp phần mềm để hoàn thành, tuy nhiên cũng khá khó khăn đối với bệnh án nội trú vì phải đầu tư máy tính đồng bộ kết nối, việc số hóa chữ ký đối với tất cả cán bộ y tế, rồi bệnh nhân (hoặc người nhà bệnh nhân) như trong hồ sơ giấy cũng là việc rất khó...
Nếu hoàn thành, người bệnh sẽ được lợi vì có mã số định danh khi khám chữa bệnh.
T.LŨY
X.MAI - A LỘC - TH.THỊNH
Theo tuoitre
Cứu thiếu nữ 17 tuổ.i khỏi nguy cơ cắt thận vì niệu quản bị tái hẹp Ngày 26/2, thông tin từ Bệnh viện Đại học Y dược TP.HCM cho biết đã phẫu thuật chỉnh sửa thành công cho một bệnh nhân nữ bị tái hẹp khúc niệu quản. Cách đây 2 năm bệnh nhân N.T.Y.P (17 tuổ.i, ở TP.HCM) bị đau tức vùng hông lưng trái. Sau khi đi khám em P. được chẩn đoán thận ứ nước nhiều...